萬(wàn)凡 何茂林

（湖北省軍區(qū)門診部 湖北武漢 430070）

肛裂，尤其是慢性肛裂，是常見的一種肛門疾病?；颊邔?duì)術(shù)后的疼痛往往難以忍受，術(shù)后門診的換藥、護(hù)理繁瑣，影響工作和生活。為提高Ⅲ期肛裂的治愈率，簡(jiǎn)化治療手段，降低術(shù)后并發(fā)癥，2011年4月至2013年5月，我們采用CO2激光結(jié)合亞甲藍(lán)局麻擴(kuò)肛術(shù)治療Ⅲ期肛裂，并與傳統(tǒng)的內(nèi)括約肌開放式側(cè)切術(shù)的手術(shù)療效及術(shù)后觀察項(xiàng)目進(jìn)行比較，效果滿意?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）Ⅲ期肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛管潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有前哨痔，或有皮下瘺管形成［1］。（2）治療組與對(duì)照組共102例病例，隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組52例。治療組男19例，女31例；平均年齡36.5歲；病程9～16個(gè)月，平均12.7個(gè)月。對(duì)照組男22例，女30例；平均年齡37.5歲；病程10～17個(gè)月。兩組性別、年齡、病程無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）兩組患者均取右側(cè)屈膝臥位。（2）治療組采用CO2激光清創(chuàng)結(jié)合亞甲藍(lán)局麻擴(kuò)肛術(shù)治療。采用亞甲藍(lán)混合劑行局部浸潤(rùn)麻醉，混合劑中，1%亞甲藍(lán)溶液、2%利多卡因、0.5%布比卡因、生理鹽水混合比例為2∶5∶5∶8。首先將麻醉劑注射于創(chuàng)面下及肛門3點(diǎn)、9點(diǎn)，藥量各約2mL；麻醉后行擴(kuò)肛術(shù)，以左、右食指、中指伸入肛內(nèi)均勻、緩慢擴(kuò)肛，肛內(nèi)以容納3～4指為度，持續(xù)3～5min，至感覺肛門括約肌無(wú)緊縮感為止；CO2激光術(shù)采用武漢華工激光工程有限責(zé)任公司生產(chǎn)的ML-30WCO2激光綜合治療機(jī)；激光術(shù)前遇合并有肛乳頭肥大者，以7號(hào)絲線縫扎，再在肛裂下方提起前哨痔，然后用輸出功率為25～30W的激光束完整切除痔體并燒灼至碳化結(jié)痂，向縱深垂直沿肛裂潰瘍面切割并燒灼凝固，切口深度僅達(dá)潰瘍面皮下層，同時(shí)切開皮下瘺管至肛竇，最后以輸出功率為10～15W的激光束凝固、碳化修整創(chuàng)面，使其成為一縱行長(zhǎng)橢圓形新鮮結(jié)痂創(chuàng)面。（3）對(duì)照組采用局部麻醉下內(nèi)括約肌開放式側(cè)切術(shù)。采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，于肛門9點(diǎn)位距肛緣1.5cm處用尖刀作1.5cm的放射狀切口，左手食指探入肛門探查到內(nèi)括約肌，右手持蚊式鉗探入切口將內(nèi)括約肌下緣部分肌束挑出，切斷后充分?jǐn)U肛，擴(kuò)肛方式與治療組相同，縫合切口止血，切除肛裂創(chuàng)面病理組織或前哨痔、肛裂、皮下瘺管及肥大肛乳頭等肛裂并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥，肛裂治愈率及愈合時(shí)間等。

1.3 疼痛程度與出血量判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度 0級(jí)：無(wú)痛感；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，可忍受，不需鎮(zhèn)痛；Ⅱ級(jí)：中度持續(xù)性疼痛，需用鎮(zhèn)痛藥物；Ⅲ級(jí)：重度持續(xù)疼痛，需持續(xù)用鎮(zhèn)痛藥物。

1.3.2 術(shù)后出血量 0級(jí)：無(wú)出血或手紙帶少許出血；Ⅰ級(jí)：小出血，但僅浸透1塊小紗布（出血量≤5 mL）；Ⅱ級(jí)：中度出血，浸透多塊小紗布（出血量5～50mL）；（4）Ⅲ級(jí)：大量出血，有明顯出血點(diǎn)，出血量＞50mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組之間采用t檢驗(yàn)；兩組之間計(jì)數(shù)資料的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

1.5.1 兩種治療方法療效及愈合時(shí)間的比較 兩組的治愈率分別為96%和94.2%，治療的療效差異不顯著（P ＞0.05，表1）；治療組平均愈合時(shí)間為（15.31±3.12）d，對(duì)照組為（15.56±3.55）d，兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間差異不顯著（P＞0.05，表1）。

1.5.2 兩種治療方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較術(shù)后24～48h的疼痛比較，治療組主要為Ⅰ級(jí)（24例），對(duì)照組主要為Ⅱ級(jí)（35例），兩組疼痛差異非常顯著（P＜0.05，表2），治療組疼痛較輕；術(shù)后出血比較，治療組主要為0級(jí)（42例），對(duì)照組主要為Ⅰ、Ⅱ級(jí)（36例），兩組出血差異非常顯著（P＜0.05，表3）。

表1 兩組療效及愈合時(shí)間的比較

表2 兩組術(shù)后24～48h疼痛比較（n）

表3 兩組術(shù)后出血比較（n）

2 討 論

臨床上肛裂的非手術(shù)綜合治療只適用于早期新發(fā)生的肛裂或作為手術(shù)治療的輔助手段，單獨(dú)用于慢性肛裂的治療方式已逐漸淘汰。目前臨床上治療Ⅲ期肛裂比較流行的主要術(shù)式有肛裂切除術(shù)、內(nèi)括約肌后切術(shù)、內(nèi)括約肌開放式側(cè)切術(shù)、內(nèi)括約肌閉合式側(cè)切術(shù)、肛管縱切橫縫術(shù)等，其中內(nèi)括約肌開放式側(cè)切術(shù)治愈率最高，復(fù)發(fā)率最小，臨床上得到的認(rèn)可程度最高［2］。CO2激光結(jié)合亞甲藍(lán)局麻擴(kuò)肛術(shù)的具體優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：（1）創(chuàng)面止痛效果明顯，CO2激光可凝固創(chuàng)面的裸露神經(jīng)末梢，抑制釋放神經(jīng)介質(zhì)，凝固、汽化組織細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)釋放的疼痛遞質(zhì)減少，從而明顯緩解疼痛；止血效果好，CO2激光除了切割外，還可凝固切口周圍組織，凝固深度約50～100 um，對(duì)直徑1.5um 的血管可直接凝固［3］。（2）亞甲藍(lán)目前已普遍用于肛門術(shù)后的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，其對(duì)神經(jīng)末梢有較強(qiáng)親和力，可產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)髓質(zhì)的可逆性損害，引起燒灼樣疼痛，約4h后神經(jīng)麻痹，能直接阻滯神經(jīng)纖維對(duì)疼痛的傳導(dǎo)［4］。組織失去痛覺而產(chǎn)生止痛效果。而神經(jīng)髓質(zhì)需要30h后才能可逆性修復(fù)新生，逐漸恢復(fù)痛覺，10～15d后方可完全恢復(fù)痛覺，而此時(shí)術(shù)后疼痛及肛門括約肌缺血痙攣性的疼痛時(shí)間已經(jīng)過(guò)去，殘留患者能夠忍受的輕微疼痛，從而達(dá)到長(zhǎng)效止痛。利多卡因穿透力強(qiáng)、擴(kuò)散廣、作用快、時(shí)效長(zhǎng)，具有良好的局部浸潤(rùn)麻醉作用，布比卡因注射后5～10min起效，維持時(shí)間達(dá)4～6h，正好能掩蓋亞甲藍(lán)潛伏期損害神經(jīng)末梢的灼痛感，從而全程延長(zhǎng)止痛時(shí)間。（3）治愈肛裂的關(guān)鍵是緩解內(nèi)括約肌痙攣［5］，所以常規(guī)采用的內(nèi)括約肌切斷術(shù)均為銳性切斷部分括約肌，存在切斷深淺度難掌握、有時(shí)并發(fā)血腫、膿腫感染等并發(fā)癥［6］。本術(shù)式在激光術(shù)前，已行局麻下鈍性擴(kuò)肛，可有使部分痙攣、水腫缺血的內(nèi)括約肌及櫛膜帶拉伸、斷裂，由于擴(kuò)肛這一措施，也能改變內(nèi)括約肌的彈性，解除部分內(nèi)括約肌的病理性收縮。而激光術(shù)中也切斷并汽化、凝固了部分創(chuàng)面下的內(nèi)括約肌，以最小的損傷方式解除括約肌痙攣，從而達(dá)到治愈肛裂的目的。

通過(guò)臨床觀察顯示，CO2激光結(jié)合亞甲藍(lán)局麻擴(kuò)肛術(shù)治療Ⅲ期肛裂療效好，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)式簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)，可在門診進(jìn)行，術(shù)后基本不需要換藥處理，減少了住院手術(shù)治療帶來(lái)的費(fèi)用，簡(jiǎn)化了手術(shù)創(chuàng)面的術(shù)后護(hù)理，對(duì)病患者的正常生活和工作影響相對(duì)較小，這種治療方法值得在基層門診進(jìn)一步推廣。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì).痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2004，24（4）：42.

［2］何茂林，郭敏，李碧珍.肛裂肛裂268例治療分析［J］.人民軍醫(yī)，2009，52（6）：355.

［3］Dixon JA.Current laser application in general surgery［J］.Annurg，2008，207：365.

［4］常征，安紅.長(zhǎng)效止痛劑封閉加擴(kuò)肛術(shù)治療肛裂100例臨床觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2006，26（9）：30-31.

［5］賀平，龐曉健.近年肛裂治療方法探討［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（5）：330.

［6］金虎，金偉森，張東銘.現(xiàn)代肛腸病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：63.