劉敏 陳繼貴 吳揭 程喬

（1湖北省武漢市八醫(yī)院 湖北武漢 430010；2湖北省松滋市中醫(yī)院 湖北松滋 434200）

環(huán)狀混合痔由于整體相連成環(huán)狀，部分痔體之間無明顯分界，導(dǎo)致術(shù)中處理難度加大，切除過多易造成肛門狹窄，切除過少則易導(dǎo)致切口水腫、贅皮殘留。我院從2009年7月至2013年6月外剝內(nèi)縫扎懸吊聯(lián)合皮橋整形治療環(huán)狀混合痔332例，取得滿意療效，并與同期行外剝內(nèi)扎術(shù)患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月至2013年6月我院收治的環(huán)狀混合痔患者共650例，納入標(biāo)準(zhǔn)參照《痔臨床診治指南（2006年版）》［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身疾病者，如肺結(jié)核、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等；②凝血功能障礙，有出血傾向者；③妊娠期及圍產(chǎn)期婦女；④伴有其他肛門直腸疾病者，如肛瘺、肛周膿腫，直腸癌等；⑤合并性傳播疾病者，如梅毒、尖銳濕疣等。將650例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組332例，男187例，女145例，年齡32～72歲，平均46歲，病程1～40年；對照組328例，男180例，女148例，年齡33～71歲，平均45歲，病程1～40年。兩組患者性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 治療組：采用外剝內(nèi)縫扎懸吊聯(lián)合皮橋整形。骶管麻醉，取胸膝位，指法擴(kuò)肛至可容納四指。觀察痔核大小、數(shù)量、位置，根據(jù)各痔核之間自然分界線或設(shè)計的分界線決定切口和需保留的皮膚黏膜橋。于設(shè)定切口處外痔皮膚緣做“V”形切口，向切緣兩側(cè)皮下潛行剝離曲張靜脈團(tuán)至與相鄰切口切緣1／2距離處，以行切口之間皮下剝離會師。向上剝離至齒線上約0.5cm處，以彎血管鉗將剝離的外痔部分連同對應(yīng)的內(nèi)痔部分一起鉗夾，切除所鉗夾組織后在切除痔核上方0.5cm處以圓針0號可吸收線穿過黏膜下層縫扎打結(jié)并留置長線備用，將可吸收線另一端向下行連續(xù)繞鉗縫扎至齒線上0.5cm外痔剝離處，縫扎時需注意將皮膚黏膜橋多余或松弛組織一并縫扎，退出血管鉗，收緊縫線，與預(yù)留長線打結(jié)，在結(jié)扎頂端注射1：1消痔靈液，同法處理其他部位痔核，一般一次可取3～5處切口，切口之間皮下曲張靜脈團(tuán)通過兩側(cè)會師全部剝離，必要時可翻轉(zhuǎn)皮橋進(jìn)行剝離，曲張靜脈團(tuán)清除完畢后，將皮橋以1號絲線縫扎固定，必要時可縫扎在括約肌上以加強固定，注意徹底止血和修整皮緣，術(shù)畢以亞甲藍(lán)混合液（亞甲藍(lán)2mL、2%利多卡因5mL、0.75%布比卡因5mL、0.9%氯化鈉8mL）于創(chuàng)面行點狀注射，肛內(nèi)放置雙氯芬酸鈉栓、肛管、明膠海綿和凡士林紗條，外用塔形紗布加壓包扎固定。

對照組：采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。骶管麻醉，取胸膝位，指法擴(kuò)肛至可容納四指。觀察痔核大小、數(shù)量、位置，根據(jù)各痔核之間自然分界線或設(shè)計的分界線決定切口和需保留的皮膚黏膜橋，提起外痔，于外痔皮膚緣做“V”形切口，剝離至齒線上約0.5cm處連同內(nèi)痔部分一起鉗夾，于鉗下結(jié)扎，修剪切口，同法處理其它痔核，切口之間保留足夠的皮膚黏膜橋，徹底止血，術(shù)畢以亞甲藍(lán)混合液（亞甲藍(lán)2mL、2%利多卡因5mL、0.75%布比卡因5mL、0.9%氯化鈉8mL）于創(chuàng)面行點狀注射，肛內(nèi)放置雙氯芬酸鈉栓、肛管、明膠海綿和凡士林紗條，外用塔形紗布加壓包扎固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均按照骶管麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，給予半流質(zhì)飲食，控制排便48h，術(shù)后靜脈滴注抗生素6d預(yù)防感染，第1次排便給予清潔灌腸輔助排便，排便后即正常飲食，便后中藥薰洗，傷口換藥，術(shù)后7d拆除縫扎固定皮橋的縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組療效、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥情況（出血、疼痛、水腫、肛門狹窄、贅皮殘留）、肛門功能（排便通暢情況、精細(xì)控便功能）。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：癥狀消失，痔明顯縮小或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮?。粺o效：癥狀體征無變化。

1.4.2 疼痛 Ⅰ度：輕度疼痛，不必處理；Ⅱ度：中度疼痛，服用止痛藥可緩解；Ⅲ度：重度疼痛，需要用哌替啶類藥物方能止痛。

1.4.3 水腫 0度：無水腫；Ⅰ度：輕度水腫，不影響活動；Ⅱ度：明顯水腫，活動受限。

1.4.4 肛門狹窄 輕度：可通過檢查者食指第二指關(guān)節(jié)，有勒緊感；中度：可通過檢查者食指第一指關(guān)節(jié)；重度：不能通過檢查者食指第一指關(guān)節(jié)，有孔狀感。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)所有spss13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較以χ2檢驗，計量資料比較以t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 兩組治愈率、好轉(zhuǎn)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后肛門功能（排便通暢，控氣控液等精細(xì)功能）對比，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效及肛門功能對比［n（%）］

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組對比術(shù)后大出血、疼痛差異無統(tǒng)計 學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后肛門狹窄、水腫、贅皮殘留對比，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比［n（%）］

2.3 住院時間和愈合時間 兩組平均住院時間和平均創(chuàng)面愈合時間對比，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組平均住院時間和愈合時間對比

3 討 論

環(huán)狀混合痔一直以來都是肛腸外科治療的難點，以往大多采用都是傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan hemorrhoidectomy），存在損傷大，愈合時間長及術(shù)后肛門狹窄、贅皮殘留等諸多弊端。1975年Thomson提出肛墊下移學(xué)說［3］成為目前較為公認(rèn)的痔概念，國內(nèi)外學(xué)者對于痔手術(shù)中肛墊的保護(hù)和復(fù)位日益重視。1998年意大利學(xué)者Longo在此理論基礎(chǔ)上采用一種特殊吻合器進(jìn)行痔切除術(shù)，即吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（，Proceedure for Prolapse and Hemorrhoids PPH）［4］。我國引進(jìn)此術(shù)式十余年來，在環(huán)狀混合痔的治療中應(yīng)用較多，但相當(dāng)一部分環(huán)狀混合痔環(huán)狀病程長，外痔部分為纖維化的結(jié)締組織或曲張靜脈團(tuán)，PPH并不具備優(yōu)勢。

我們采用的外剝內(nèi)縫扎懸吊聯(lián)合皮橋整形其核心在于懸吊和皮橋整形技術(shù)。制作皮橋采用狹長小切口向兩側(cè)切緣皮下潛行剝離曲張靜脈團(tuán)，并在切口之間行皮橋下會師，必要時翻轉(zhuǎn)皮橋以徹底清除曲張靜脈團(tuán)和血栓，當(dāng)曲張靜脈團(tuán)和血栓清除后，皮膚黏膜橋往往處于松弛、堆積的狀態(tài)，有的學(xué)者采取切除松弛的皮橋后行斷端吻合［5］，但術(shù)中如操作不當(dāng)或術(shù)后排便均易造成皮橋斷裂、外翻，形成贅皮。本術(shù)式以痔核頂端為懸吊點，其懸吊作用有二，一是懸吊病理性下移的肛墊，二是提拉皮橋，所以，在行連續(xù)繞鉗縫扎時，選擇每一針的進(jìn)針點和出針點尤為關(guān)鍵，以能有效提拉松弛的皮膚黏膜橋和縫扎皮橋上方多余組織為度，必要時可先行固定皮橋，再行鉗夾縫扎，類似于膽囊手術(shù)中的逆行切除法，固定皮橋時可將皮橋固定在括約肌上以加強固定效果。懸吊縫扎的深度需達(dá)到黏膜下層至肌層，否則難以達(dá)到有效懸吊的作用。在我們早期的臨床研究中，對鉗夾組織只切除外痔部分，保留內(nèi)痔部分，將內(nèi)痔部分一起繞鉗縫扎，以最大限度保護(hù)肛墊和微創(chuàng)化，但相當(dāng)一部分患者會因為形成的瘢痕團(tuán)塊造成排便不暢和長久的肛內(nèi)不適感，改進(jìn)后，相應(yīng)的不良反應(yīng)減少。另外，我們在懸吊點的上方行消痔靈注射，起到雙重懸吊，固定下移肛墊的作用。

據(jù)本文研究數(shù)據(jù)表明，采用外剝內(nèi)縫扎懸吊聯(lián)合皮橋整形治療環(huán)狀混合痔，其治愈率與傳統(tǒng)手術(shù)一致，在住院時間，愈合周期、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肛門功能的保護(hù)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會［J］.痔臨床診治指南（2006年版）中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］南京：南京大學(xué)出版社，1995.

［3］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62：542.

［4］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mu-cosaand hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：anew procedure［G］.Rome，Italy：Proceedings of the 6th WorldCongress of Endoscopic Surgery，1998，3.

［5］沈奎，葉偉明，張娟，等.外剝內(nèi)扎加皮橋斷端吻合術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（3）：180-181.