宋明東 周活動(dòng) 謝 偉 林良輝 陳永曦

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院 廣東陽(yáng)江 529500）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的第2位，全身惡性腫瘤的第3位，且近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1］。其治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療，最終目的是徹底切除病灶，最大限度地保護(hù)患者生理機(jī)能，提高生存質(zhì)量，使患者可以正常生活，延長(zhǎng)生存期，以達(dá)到完全治愈。1986年 Heald等［2］將全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）引入直腸癌的手術(shù)治療，直腸癌的術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率已降至10%以下，并顯著提高保肛率及患者的生活質(zhì)量［3］。目前認(rèn)為，TME是治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)［4、5］，開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡直腸癌根治術(shù)均應(yīng)按TME原則進(jìn)行。選取我院肛腸科收治的86例低位、超低位直腸癌患者，其中43例患者采用腹腔鏡TME治療（觀察組），并與43例行開(kāi)腹TME治療的患者進(jìn)行比較，探討腹腔鏡TME技術(shù)在治療低位、超低位直腸癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月至2013年12月在本院確診為直腸癌的患者86例，術(shù)前均行全結(jié)腸鏡或CT檢查排除多原發(fā)腸癌，并經(jīng)病理活檢證實(shí)為直腸腺癌。其中男39例，女47例；年齡47～65歲，平均（58.4±6.5）歲；腫塊距肛緣距離＞5cm者50例，腫塊距肛緣距離≤5cm者36例；病理組織分型：高分化腺癌16例，中分化腺癌47例，低分化腺癌19例，黏液腺癌4例；腫瘤大?。?.3±1.2）cm；Dukes分期：A期15例，B期51例，C期20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②并有腸梗阻；③高位直腸癌（距肛緣＞8cm）；④盆腔CT檢查提示腫物已經(jīng)侵犯周?chē)M織和器官。86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例，觀察組患者行腹腔鏡TME，對(duì)照組患者行開(kāi)腹TME。兩組患者在性別、年齡、腫塊距肛緣距離、病理組織分型、腫瘤大小及Dukes分期等相比較差異顯著無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 （腹腔鏡TME操作方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)［6］）。

1.2.2 對(duì)照組 開(kāi)腹TME與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)一樣，采用下腹正中切口，手術(shù)方法為常規(guī)方法［7］，即低位、超低位Dixon，但手術(shù)操作與TME技術(shù)一樣。遠(yuǎn)端以切割閉合器切閉或以荷包縫合遠(yuǎn)端直腸，再以管狀吻合器完成近遠(yuǎn)端腸管吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、標(biāo)本的大小及切除的長(zhǎng)度、淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的切口感染、腸粘連、尿潴留明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的腫瘤大小、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、吻合口瘺發(fā)生率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目 、腫瘤遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度及腫瘤分期等方面與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組的手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1，表2。

表1 觀察組與對(duì)照組的臨床療效比較

表2 兩組患者術(shù)后的病理資料比較

3 討 論

近年來(lái)隨著人們對(duì)直腸癌的生物學(xué)特性及病理、解剖學(xué)上的深入研究，證實(shí)了低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可行性［8］，直腸系膜全切除的保肛手術(shù)逐漸增多［9、10］。直腸系膜概念的提出是建立在盆腔的局部解剖基礎(chǔ)之上，直腸周?chē)九c盆壁之間存在著盆筋膜臟壁兩層構(gòu)成的間隙，其間為疏松組織。臟層筋膜包繞直腸周?chē)?、血管、淋巴管和淋巴結(jié)，構(gòu)成了所謂的直腸系膜［11］。TME是指在直腸癌手術(shù)中，利用銳性手段將直腸及其完整的系膜游離至盆底肌水平，按此原則切除的直腸癌標(biāo)本包括了病變所在的腸段及其完整的直腸系膜。20世紀(jì)90年代TME開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療，國(guó)外研究顯示，經(jīng)TME手術(shù)治療患者5年生存率超過(guò)80%［12～14］?？梢?jiàn)，TME具有明顯降低局部復(fù)發(fā)率、增加保肛幾率、易于保留盆腔自主神經(jīng)、以減少術(shù)后排尿和性功能不良等優(yōu)點(diǎn)。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有組織損傷大、術(shù)后康復(fù)慢、患者順應(yīng)性差等［15］缺點(diǎn)，自上世紀(jì)90年代首例腹腔鏡直腸腫瘤手術(shù)［16］成功開(kāi)展后，歷經(jīng)20多年的發(fā)展完善，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有視野清晰、解剖清楚、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡TME與開(kāi)腹TME的根治效果相同，對(duì)于低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)，應(yīng)用腹腔鏡TME技術(shù)的療效確切，其優(yōu)點(diǎn)是：縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間快、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣［17～19］。腹腔鏡手術(shù)中，在直視下，采用電刀或超聲刀對(duì)游離直腸系膜進(jìn)行的操作，出血少，整個(gè)手術(shù)視野較開(kāi)腹TME更清晰，明確分離目標(biāo)，極易分離至盆底肌肉，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上降低了，使整個(gè)手術(shù)操作起來(lái)簡(jiǎn)易、方便，保肛率也明顯提高［20］。通過(guò)本組資料還可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的留置尿管時(shí)間明顯少于對(duì)照組，這說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)障礙的幾率相對(duì)較低。原因是在切除直腸系膜時(shí)，神經(jīng)叢極易受損，對(duì)泌尿功能和性功能很容易造成障礙，而腹腔鏡清晰的手術(shù)視野，可以最大限度地對(duì)神經(jīng)叢進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防泌尿系統(tǒng)和性功能系統(tǒng)受到損傷。腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)體位的變化來(lái)顯示手術(shù)視野，術(shù)中極少對(duì)腸管進(jìn)行牽拉，術(shù)后胃腸功能可以迅速恢復(fù)，且微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，因此住院時(shí)間縮短［21］。腹腔鏡TME能徹底清掃淋巴結(jié)與陰性下切緣，對(duì)于癌癥的根治效果起到關(guān)鍵性的作用。在本組資料中，兩組患者的標(biāo)本在腫瘤學(xué)方面幾乎一致，Meta分析顯示腹腔鏡TME與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME療效無(wú)差異［22］。

腹腔鏡TME與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME相較具有諸多優(yōu)點(diǎn)，可也存在自身的缺點(diǎn)，如費(fèi)用高、操作繁瑣。術(shù)前對(duì)手術(shù)時(shí)間的估計(jì)比較難，且若遇到特殊情況還需要術(shù)中改為開(kāi)腹TME。在特殊情況下，腹腔鏡TME的手術(shù)危險(xiǎn)性可能會(huì)增加［23、24］。總之，腹腔鏡TME作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，在治療低位、超低位直腸癌手術(shù)的效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME基本一致，但是其創(chuàng)傷小，疼痛明顯減弱，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且預(yù)后較好，整體上較為安全可靠，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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