張小龍 高楓 唐衛(wèi)中 張森 劉小健 梁君林 郭云 甘嘉亮

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

機(jī)體正常的免疫功能對于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展可起到明顯抑制作用，細(xì)胞免疫在抗腫瘤免疫中起到主導(dǎo)作用［1］，既往研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在多種腫瘤中存在細(xì)胞免疫功能低下。臨床上常通過檢測外周血CD4＋、CD8＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4＋／CD8＋比值來反應(yīng)患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)。本研究擬通過分析結(jié)直腸癌患者的一般狀況及一些臨床常規(guī)檢測指標(biāo)與CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋之間的關(guān)系，探討細(xì)胞免疫功能低下可能的相關(guān)因素，在腫瘤治療時(shí)進(jìn)行糾正以改善患者的免疫狀態(tài)，也為一些無法常規(guī)檢測CD4＋、CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)的基層醫(yī)院進(jìn)行免疫治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年6月至2013年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科住院治療的結(jié)直腸癌患者224例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備完整臨床資料，手術(shù)患者可進(jìn)行明確病理分期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)治療的患者可進(jìn)行臨床分期；入院后完成血常規(guī)、肝功、血脂、CEA檢查；未進(jìn)行新輔助治療或使用激素、免疫調(diào)節(jié)藥物等可能影響免疫功能的特殊治療；無糖尿病、結(jié)核等已知會(huì)影響免疫功能的基礎(chǔ)疾??；無腸梗阻、腸穿孔及消化道大出血等合并癥。

1.2 研究方法 患者入院完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的同時(shí)采集血液標(biāo)本，采用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測血液中CD4＋、CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)并計(jì)算 CD4＋／CD8＋比值。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，CD4＋、CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)采用美國BD ACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀檢測。收集相關(guān)檢查結(jié)果，按照患者的性別，中位年齡、有無轉(zhuǎn)移及CEA、Hb、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽固醇及甘油三酯水平進(jìn)行分組。對各組之間CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的平均值采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)或CD4＋／CD8＋比值低于正常判定為細(xì)胞免疫功能低下，對各組中出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下的情況采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。為避免各種因素的混雜影響，進(jìn)一步對各種因素與細(xì)胞免疫功能低下的關(guān)系進(jìn)行了Logistic回歸分析。使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

分組比較結(jié)果顯示，與外周血CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著相關(guān)的因素包括患者性別和腫瘤分期，表現(xiàn)為女性高于男性，無轉(zhuǎn)移者高于有轉(zhuǎn)移的患者，差異有顯著性。與相應(yīng)正常組比較，在CEA升高、Hb降低、白蛋白降低、球蛋白降低及甘油三酯升高組中CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，在球蛋白升高、總膽固醇高于或低于正常、甘油三酯降低組則CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，按照中位年齡分組后兩組CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)接近，差異均無顯著性。

與正常組比較，在球蛋白降低組CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，而總膽固醇升高或降低組CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。在大于中位年齡、無轉(zhuǎn)移、CEA升高、Hb降低組CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對應(yīng)分組，在球蛋白升高組CD8＋的濃度低于正常組，按照性別、總蛋白及甘油三酯水平分組后各組CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)接近，差異均無顯著性。

CD4＋／CD8＋在女性、無轉(zhuǎn)移及球蛋白降低組顯著高于男性、有轉(zhuǎn)移及球蛋白正常組，在總膽固醇升高或降低組顯著低于正常組。CD4＋／CD8＋在總蛋白降低、白蛋白降低及球蛋白升高組低于正常組，在小于中位年齡組高于對應(yīng)組，CEA升高、甘油三酯升高組高于正常組，Hb及甘油三酯降低組與正常組接近，差異均無顯著性。

各分組中CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的具體平均值及組間比較結(jié)果見表1。

將CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)或CD4＋／CD8＋比值低于正常判定為細(xì)胞免疫功能低下，各分組之間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示出現(xiàn)免疫功能低下的比例在有轉(zhuǎn)移組顯著高于無轉(zhuǎn)移組，CEA升高組顯著低于正常組，具體見表2。其余各組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Logistic回歸分析顯示，與細(xì)胞免疫功能低下顯著相關(guān)的因素包括腫瘤的分期（P＝0.003，OR＝3.646）及患者性別（P＝0.037，OR＝2.367），而單因素分析中出現(xiàn)顯著性的CEA水平則無顯著相關(guān)性（P＝0.077，OR＝0.480）。

表1 按不同標(biāo)準(zhǔn)分組后CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的平均值（±s）及組間比較

表1 按不同標(biāo)準(zhǔn)分組后CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的平均值（±s）及組間比較

注：①P1、P2、P3分別為CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋平均值的組間比較結(jié)果；②球蛋白升高組與正常組之間三種指標(biāo)比較的P值均大于0.05，表中P值為正常組與降低組之間比較結(jié)果；③總膽固醇及甘油三酯正常組與升高組或降低組比較的結(jié)果是一致的

分組平均值CD4＋（個(gè)／μL） CD8＋（個(gè)／μL） CD4＋／CD8＋P1 P2 P3性別 男 657.97±217.47 435.45±184.25 1.72±0.75 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05女 813.83±331.13 427.19±181.47 1.99±0.68年齡 ＞55 730.04±269.27 441.16±180.78 1.82±0.79 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05≤55 736.09±306.64 422.11±184.32 1.87±0.67分期 Ⅰ、Ⅱ 777.76±268.55 439.31±170.95 1.95±0.72 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05Ⅲ、Ⅳ 695.79±299.76 424.90±191.96 1.76±0.73 CEA 升高 767.42±244.27 441.55±171.73 1.89±0.67 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05正常 711.83±312.54 424.25±194.04 1.83±0.78 Hb 正常 725.90±265.46 424.63±173.20 1.85±0.66 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05降低 745.61±325.35 443.29±197.95 1.85±0.84總蛋白 正常 753.22±290.79 434.14±176.28 1.89±0.76 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05降低 695.49±281.46 426.46±194.50 1.77±0.67白蛋白 正常 725.23±285.24 428.28±183.18 1.86±0.77 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05降低 746.78±294.69 436.98±182.11 1.83±0.65球蛋白 升高 673.60±120.66 402.80±36.72 1.70±0.44 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05正常 731.34±294.71 436.38±187.65 1.82±0.69降低 894.00±214.22 308.67±57.93 3.11±1.34總膽固醇 升高 703.89±245.53 476.93±176.67 1.55±0.47 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05正常 729.21±266.90 412.57±163.35 1.89±0.66降低 629.00±196.97 518.83±239.11 1.40±0.55甘油三酯 升高 784.75±219.06 444.00±137.12 1.88±0.72 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05正常 720.10±257.63 446.14±179.72 1.74±0.62降低552.00±174.74 338.00±112.27 1.74±0.62

表2 患者分期及CEA水平不同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下的情況及比較

3 討 論

由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在抗腫瘤免疫中發(fā)揮著主要作用，不同的T細(xì)胞亞群具備不同的免疫功能，其中CD4＋、CD8＋兩類T細(xì)胞起到主導(dǎo)作用。外周血CD4＋T細(xì)胞為輔助性T細(xì)胞，可輔助機(jī)體完成抗腫瘤免疫，CD8＋細(xì)胞為抑制性T細(xì)胞，抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答。當(dāng)兩種細(xì)胞的數(shù)量或比值出現(xiàn)明顯變化時(shí)，機(jī)體的免疫功能就會(huì)出現(xiàn)異常。不同的研究中，相關(guān)指標(biāo)的正常值有較大差異，劉帥鳳等對110名健康廣西成年人進(jìn)行檢測得到CD8＋、CD4＋和CD4／CD8＋的正常值分別為823±305個(gè)／μL、（601±248）個(gè)／μL及（1.49±0.53）［2］，本次研究參考本院檢驗(yàn)科正常值范圍，分別為550～1440個(gè)／μL、320～1250個(gè)／μL及0.9～2.0，兩類細(xì)胞下限與比值的正常值與上述研究基本一致。

既往研究顯示，可影響細(xì)胞免疫功能的相關(guān)因素有很多。對腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，不同的腫瘤中免疫功能變化是不同的，但常見的異常是CD8＋升高，CD4＋和CD4／CD8＋降低，患者出現(xiàn)免疫功能低下［3，4］?？赡艿挠绊懸蛩匕ɑ颊叩哪挲g、營養(yǎng)狀況、腫瘤的分期、是否為根治性手術(shù)、手術(shù)方式、輸血、化療、免疫調(diào)節(jié)劑等。本次研究主要對患者的一般狀況及常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果與細(xì)胞免疫功能之間的關(guān)系進(jìn)行分析。

研究對患者一般情況中的性別、年齡與細(xì)胞免疫之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。與年輕患者比較大于中位年齡的患者CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CD4／CD8＋降低，但差異無顯著性，出現(xiàn)免疫功能低下的比例比較也無顯著性差異。結(jié)果提示年齡大的患者有出現(xiàn)細(xì)胞免疫抑制的趨勢，改變分組的標(biāo)準(zhǔn)后是否會(huì)出現(xiàn)顯著性差異需進(jìn)一步研究。對于腫瘤患者性別與細(xì)胞免疫關(guān)系的研究報(bào)道較少，但有較多雌激素和細(xì)胞免疫功能關(guān)系的研究，結(jié)果提示雌激素是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子［5、6］。本次研究顯示，與男性患者比較，女性CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4／CD8＋升高，差異有顯著性，多因素分析顯示，女性患者出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下的比例顯著低于男性。結(jié)果均提示，男性患者比女性更易出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下，原因可能與體內(nèi)雌激素水平差異有關(guān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)男女共患腫瘤中，男性發(fā)病率均較高，其原因是否與免疫功能的差異有關(guān)有待研究。

多數(shù)與腫瘤分期相關(guān)的研究顯示，分期晚的患者更易出現(xiàn)免疫功能低下［3、7］，本研究有類似發(fā)現(xiàn)。Ⅲ、Ⅳ期較Ⅰ、Ⅱ期患者CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4／CD8＋顯著降低，單因素及多因素分析均顯示前者出現(xiàn)免疫功能低下的比例顯著高于后者?？赡艿脑蚴悄[瘤可通過分泌免疫抑制因子等方式抑制和破壞機(jī)體的細(xì)胞免疫，隨著病情進(jìn)展，這種作用隨之加強(qiáng)，導(dǎo)致晚期患者免疫功能低下更加明顯［8］。CEA的升高在晚期結(jié)直腸癌患者中更加常見，但本研究發(fā)現(xiàn)，CEA升高組CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常組，差異無顯著性，單因素分析顯示前者出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下的比例顯著低于后者，結(jié)果與預(yù)期有明顯差異，這提示CEA本身有可能具備一定免疫刺激功能。

研究中對患者血紅蛋白、血清蛋白及血脂這些與營養(yǎng)狀況有關(guān)的指標(biāo)與細(xì)胞免疫的關(guān)系分析顯示，血紅蛋白及血清白蛋白低于正常時(shí)，CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但差異無顯著性，在血清總蛋白、總膽固醇及甘油三酯水平低于正常時(shí)，CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，這五種指標(biāo)低于正常時(shí)CD4／CD8＋降低或無變化，其中總膽固醇降低時(shí)CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4／CD8＋降低的差異有顯著性。一般認(rèn)為，CD4／CD8＋比值較兩類細(xì)胞的計(jì)數(shù)能夠更好的反映細(xì)胞免疫功能［9］，研究結(jié)果提示，營養(yǎng)狀況差的患者易出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下。研究中多數(shù)差異無顯著性，可能與分組時(shí)選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，具體各種反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)降低到多少會(huì)明顯影響細(xì)胞免疫需進(jìn)一步改變分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討?？偰懝檀己透视腿ニ缴邥r(shí)，患者的細(xì)胞免疫改變是不同的，前者表現(xiàn)為功能顯著降低，而后者出現(xiàn)功能增強(qiáng)，差異無顯著性，這種不一致產(chǎn)生的原因尚不清楚。

研究還對患者血清球蛋白水平與細(xì)胞免疫的關(guān)系進(jìn)行了分析。球蛋白升高時(shí)，患者CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4／CD8＋降低，差異無顯著性。球蛋白降低時(shí)，CD4＋細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CD8＋細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，CD4／CD8＋升高，后兩者差異有顯著性，出現(xiàn)明顯的細(xì)胞免疫增強(qiáng)。球蛋白水平可在一定程度上反映患者的體液免疫狀況，結(jié)果提示結(jié)直腸癌患者細(xì)胞和體液免疫之間可能存在相互負(fù)性調(diào)控的作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，對患者細(xì)胞免疫功能有影響的因素包括患者的性別、營養(yǎng)狀況及腫瘤分期。男性患者及分期晚的患者更易出現(xiàn)免疫功能低下，在治療時(shí)更應(yīng)該注重免疫增強(qiáng)藥物的應(yīng)用。及時(shí)糾正在結(jié)直腸癌患者中經(jīng)常出現(xiàn)的營養(yǎng)不良狀況有助于細(xì)胞免疫功能的保護(hù)。

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