曹梅利 ，顧斐斐 ，劉 艷 ，李 麗

（上海東方肝膽外科醫(yī)院 a.麻醉科ICU，b.護(hù)理部 上海 200438）

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，東南亞是高發(fā)地區(qū)。全世界范圍每年估計(jì)新發(fā)病例100萬(wàn)例，男女發(fā)病率比例為4∶1.1[1]。臺(tái)灣地區(qū)每10萬(wàn)人中有25例男性與10例女性患原發(fā)性肝癌，并成為該地區(qū)腫瘤死亡的頭號(hào)殺手[2]。對(duì)于殘余肝功能狀態(tài)良好的原發(fā)性肝癌患者，肝臟切除手術(shù)目前仍是治愈的黃金標(biāo)準(zhǔn)[3]。盡管目前對(duì)肝臟解剖的認(rèn)知與手術(shù)技巧取得了很大進(jìn)步，但是出血依舊是肝臟切除手術(shù)后主要的并發(fā)癥。出血依然是肝臟切除手術(shù)后主要的并發(fā)癥，大量失血與術(shù)中死亡、術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[4]。合并肝硬化肝臟切除手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～70%，死亡率8%～32%[5]。Katz[6]發(fā)現(xiàn)：肝臟切除手術(shù)患者術(shù)中出血量與腫瘤的復(fù)發(fā)及其生存率相關(guān)。甲胎蛋白＞400 ng/mL、吲哚氫綠滯留率＞10%、輸血、肝門(mén)阻斷、腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤多發(fā)、微血管侵犯、鄰近組織侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)及肝硬化等均影響患者術(shù)后生存期[7]。

大量出血的可能原因之一為腫瘤靠近下腔靜脈、肝靜脈，尤其是肝中靜脈。大量輸血定義為24 h內(nèi)需要輸入人體總血量的100%；或1 h內(nèi)輸入4個(gè)及以上單位的紅細(xì)胞懸液[8]，或3 h內(nèi)需要輸入人體總血量的50%[9]。在醫(yī)療記錄中,出血量的估計(jì)受數(shù)量及濕紗布、切口的引流、手術(shù)時(shí)間等的影響，因此出血量估計(jì)不精確，而輸血量往往與患者出血量呈正相關(guān)。本研究中，術(shù)中大量出血患者判斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)中輸血量超過(guò)5 000 mL。對(duì)于術(shù)中大出血的患者，哪些因素提示其預(yù)后不佳？控制哪些因素可以提高該類患者術(shù)后的搶救成功率呢？本課題通過(guò)回顧性研究術(shù)中大出血患者臨床資料，期望找到導(dǎo)致預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床工作實(shí)踐，提高該類患者的搶救成功率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月—2012年12月在我院接受肝臟切除手術(shù)的患者61例，術(shù)中輸血量超過(guò)5 000 mL（本研究將術(shù)中輸血量超過(guò)5 000 mL視為術(shù)中大量出血），且均接受至少半肝以上的切除手術(shù)。所有患者資料收集包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)前資料包括：姓名、住院號(hào)、性別、體質(zhì)量、肺功能、Child-Pugh分級(jí)。術(shù)中資料包括：手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、估計(jì)出血量、輸血量和手術(shù)方式。術(shù)后資料包括：患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)血液pH值、血紅蛋白值、體溫、臨床癥狀、治療、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者最終結(jié)局及其死亡原因、是否再次手術(shù)、住院費(fèi)用、病房住院時(shí)間和ICU治療時(shí)間、手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第5天患者傷口引流量與輸血量。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 13.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)變量，對(duì)兩組患者進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；采用χ2檢驗(yàn)分析分類變量，用秩和檢驗(yàn)分析兩組差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。部分?jǐn)?shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，定義患者中位數(shù)值為二分類資料的分類標(biāo)準(zhǔn)；連續(xù)變量以均數(shù)值進(jìn)行分類。采用逐步邏輯回歸分析患者預(yù)后不佳的因素，并以趨勢(shì)圖描述患者手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第5天引流液量及輸血量的變化規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 61例患者中，男性45例（74%），女性 16 例（26%），年齡 18～73（50.49±10.26）歲。 34 例為原發(fā)性肝癌，接受原發(fā)性肝癌腫瘤切除手術(shù)；21例為肝血管瘤，接受肝血管瘤切除手術(shù)；6例為轉(zhuǎn)移性肝癌，接受轉(zhuǎn)移性肝癌切除手術(shù)。8例患者住院期間死亡,14例患者放棄治療并出院在家死亡（結(jié)局認(rèn)定為死亡）,其余39例患者康復(fù)。根據(jù)結(jié)局將所有患者分為兩組，死亡組22例，康復(fù)組39例。22例死亡患者中,8例術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭，其中3例住院期間死亡,5例出院死亡。27例機(jī)械通氣患者＞4 h,6例住院期間死亡,9例出院后死亡,12例康復(fù)。本組患者11例進(jìn)行了二次手術(shù),其中4例在手術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行，7例于術(shù)后4 h內(nèi)二次手術(shù)。

2.2 單因素分析結(jié)果 對(duì)兩組患者術(shù)前7個(gè)變量、術(shù)中5個(gè)自變量、術(shù)后9個(gè)自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明：兩組患者在年齡、Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中輸血量、轉(zhuǎn)入ICU時(shí)pH及血紅蛋白值、是否有急性腎功能衰竭、是否機(jī)械通氣時(shí)間＞4 h共9個(gè)自變量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝臟手術(shù)中大出血患者圍術(shù)期單因素分析統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異的項(xiàng)目

2.3 多因素分析結(jié)果 將表1的9個(gè)自變量進(jìn)行多因素逐步邏輯回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)中輸血量＞10 000 mL，肝門(mén)阻斷時(shí)間＞35 min，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)pH＜7.2，急性腎功能衰竭和機(jī)械通氣＞4 h，為肝臟切除術(shù)中大出血患者死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 肝臟手術(shù)患者術(shù)后大出血預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素

2.4 患者手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第5天引流液量及輸血量的變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1、圖2

圖1 兩組患者術(shù)后5 d內(nèi)每日輸血量變化趨勢(shì)圖

圖1顯示，患者術(shù)后早期每日的輸血量顯著下降，死亡組患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的輸血量顯著高于康復(fù)組。當(dāng)患者在術(shù)后第2天仍需要1 000 mL以上輸血量時(shí)，意味著該患者預(yù)后不佳。

圖2 兩組患者術(shù)后5 d內(nèi)每日傷口引流液量變化趨勢(shì)圖

圖2顯示，患者術(shù)后早期傷口引流量呈顯著減少的趨勢(shì)。死亡組患者傷口引流量術(shù)后前3 d顯著高于康復(fù)組。當(dāng)手術(shù)當(dāng)日傷口引流量＞1 500 mL，或手術(shù)后第1天引流＞500 mL時(shí),意味著該患者預(yù)后不佳。

3 討論

多個(gè)肝病治療中心報(bào)道：原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者住院期間的死亡率高達(dá)5%～8%[10-13]。本組61例患者中包含原發(fā)性肝癌、肝海綿狀血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌3種診斷，其死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中輸血是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增加及死亡的重要原因[4，14]。因此，盡量減少術(shù)中出血是外科醫(yī)生術(shù)中努力奮斗的目標(biāo)[15]。本組61例患者術(shù)中輸血量＞5 000 mL，其術(shù)后死亡率為36%。回歸分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其死亡的5個(gè)危險(xiǎn)因素分別是:術(shù)中輸血量＞10 000 mL，肝門(mén)阻斷時(shí)間＞35 min，轉(zhuǎn)ICU時(shí)pH值＜7.2，術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭或機(jī)械通氣時(shí)間＞4 h。

3.1 輸血量＞10 000 mL是該類患者術(shù)后發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 OR值為3.40。研究證實(shí)：輸入血制品大大增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。術(shù)中失血量增加也是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最大的肝膽外科專科醫(yī)院，擁有來(lái)自全國(guó)各地的復(fù)雜、疑難肝臟切除病例，盡管外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)嫻熟，術(shù)前準(zhǔn)備充分，對(duì)于巨大腫瘤或海綿狀血管瘤切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)中大量出血是不可避免的，但術(shù)中出血量＞5 000 mL，并不常見(jiàn)。一旦術(shù)中發(fā)生了大出血，輸入大量庫(kù)血影響了患者凝血系統(tǒng)功能，且肝硬化患者術(shù)前已存在凝血功能下降的問(wèn)題，因此患者術(shù)后發(fā)生滲血或出血的概率極大。因此，對(duì)巨大肝腫瘤切除的患者，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前應(yīng)認(rèn)真討論，仔細(xì)檢查，細(xì)致準(zhǔn)備；術(shù)中外科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分離和結(jié)扎，動(dòng)作輕柔，盡量減少因暴力導(dǎo)致的損傷出血。術(shù)中出血量>5 000 mL的患者屬于術(shù)后早期救治和監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)人群。

3.2 肝門(mén)阻斷時(shí)間＞35 min是該類患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 OR值為6.14。肝門(mén)阻斷是肝臟切除術(shù)中控制出血最主要的方法。但長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷容易造成肝組織的缺血再灌注損傷和肝細(xì)胞損傷[17]。患者伴有肝硬化時(shí)肝臟細(xì)胞對(duì)缺氧更加敏感[18]。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷（>40 min）易造成肝功能衰竭[19]。提示在注意控制術(shù)中出血同時(shí)，盡量縮短術(shù)中肝門(mén)阻斷時(shí)間，對(duì)伴有肝硬化患者應(yīng)重點(diǎn)防范，以免因缺血再灌注剩余肝臟，導(dǎo)致肝功能衰竭，甚至患者死亡[20]。

3.3 動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H＜7.2是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 OR值為3.440。術(shù)中大量出血時(shí)，麻醉醫(yī)生為維持組織正常灌注，輸入大量血液制品或膠體[5]。當(dāng)患者pH＜7.2時(shí)，說(shuō)明患者因大出血和大量輸血發(fā)生了嚴(yán)重酸中毒，而酸中毒往往會(huì)降低機(jī)體對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，從而使患者的低血壓狀態(tài)難以糾正，無(wú)氧代謝加劇，酸中毒狀態(tài)進(jìn)一步惡化。因此，術(shù)中麻醉醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真計(jì)算出入液量，保持其平衡狀態(tài)。補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液時(shí)，按照比例及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，必要時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入ICU即刻采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正其體液失衡狀態(tài)。

3.4 急性腎功能衰竭和機(jī)械通氣時(shí)間＞4 h是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素 OR值分別為26.62、3.00。本組8例患者術(shù)后發(fā)生了急性腎功能衰竭，全部死亡。27例患者機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)4 h，其中15例死亡，12例康復(fù)。提示術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)，必須在最短的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充相應(yīng)的血液制品或膠體，維持患者平均動(dòng)脈壓 （>65 mmHg）。因低血壓時(shí)間超過(guò)30 min可對(duì)腎臟造成不可逆損害。一旦腎功能不全，體內(nèi)多余水分不能有效排泄，導(dǎo)致全身組織間隙水腫，極易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，需要更長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣支持呼吸。一旦氣管插管時(shí)間超過(guò)72 h，容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法脫機(jī)。因此，術(shù)后早期應(yīng)積極采取措施保護(hù)患者腎功能，并定期評(píng)估氣管拔管的必要性，盡早拔管。說(shuō)明急性腎功能衰竭是引起該類患者死亡的最危險(xiǎn)因素，需高度重視。盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間也有助于降低其死亡率。

4 ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

術(shù)中大出血患者因并發(fā)癥的發(fā)生率及其導(dǎo)致的高死亡率，而越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。術(shù)后早期監(jiān)護(hù)有利于患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，根據(jù)本研究結(jié)論，對(duì)ICU護(hù)理實(shí)踐主要進(jìn)行了如下改革。

4.1 對(duì)高危患者，術(shù)后早期實(shí)施一對(duì)一重點(diǎn)監(jiān)護(hù)本研究提示：術(shù)中輸血量>10 000 mL，肝門(mén)阻斷時(shí)間>35 min，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)pH＜7.2的患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)性大大提高。因此，將同時(shí)具有上述3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU，報(bào)病重，成立特別護(hù)理小組，實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，計(jì)算出入液量，量出為入，動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)糾正患者轉(zhuǎn)回時(shí)的低體溫，幫助患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

4.2 積極糾正出血的同時(shí)限制晶體的攝入 術(shù)后早期，患者往往出血問(wèn)題未能有效解決，根據(jù)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充相應(yīng)的血液制品或膠體。必要時(shí)，多人同時(shí)加壓輸血，維持患者平均動(dòng)脈壓（>65 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），以免低血壓時(shí)間＞30 min對(duì)腎臟造成不可逆損害，預(yù)防腎功能不全的發(fā)生。同時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)、足量、有序使用各類止血藥，尤其按照凝血“瀑式反應(yīng)”發(fā)生過(guò)程，按順序補(bǔ)充各類凝血物質(zhì)，以達(dá)到有效控制引流液量，盡快達(dá)到止血目的。限制晶體的輸入，其目的在于減輕因小分子物質(zhì)過(guò)多引起的肺間質(zhì)水腫，同時(shí)減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

4.3 定期監(jiān)測(cè)血?dú)獾耐瑫r(shí)爭(zhēng)取盡早拔管 所有該類患者轉(zhuǎn)入ICU后，均常規(guī)動(dòng)脈穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的變化情況，必要時(shí)應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形法連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量和每搏變異度；及時(shí)匯報(bào)并處理酸中毒導(dǎo)致的低血壓持續(xù)狀態(tài)。通過(guò)定期血?dú)夥治霁@得患者動(dòng)脈氧和的變化趨勢(shì)，按照呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南，認(rèn)真做好氣管插管的護(hù)理，爭(zhēng)取盡早拔除氣管導(dǎo)管，預(yù)防因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的肺部感染。

4.4 高度重視，明確手術(shù)日和術(shù)后第1天是搶救的關(guān)鍵期 從圖1、圖2中可以看出：術(shù)后第1天兩組患者輸血與出血量均出現(xiàn)了顯著下降趨勢(shì)，兩者差異顯著。當(dāng)患者在術(shù)后第2天仍需要1 000 mL以上輸血量時(shí);當(dāng)患者手術(shù)當(dāng)日引流液量>1 500 mL,術(shù)后第1天引流液量仍>500 mL時(shí)，往往提示預(yù)后不良。

故術(shù)后早期有效控制引流液量，有助于提高該類患者術(shù)后的生存率。手術(shù)當(dāng)日，重視患者生命體征及其引流液量、顏色和性狀的變化。術(shù)后引流液持續(xù)為血性液，24 h內(nèi)每小時(shí)>50 mL，或引流液2 h內(nèi)>200 mL,12 h>400 mL，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血[21]；或滴速>30滴/min，引流液顏色鮮紅，往往提示患者傷口仍有大量滲血，需盡快告知外科醫(yī)生；同時(shí)，抽取血常規(guī)和腹液血紅蛋白檢查，若腹液血紅蛋白高于血液中血紅蛋白的1/2，提示腹腔出血，需盡快通知手術(shù)室準(zhǔn)備，及時(shí)實(shí)施二次手術(shù)，可有效提高該類患者術(shù)后的生存率。本組患者11例進(jìn)行了二次手術(shù)，其中10例順利康復(fù)，1例因出血難以控制導(dǎo)致死亡。

5 小結(jié)

總之，該類患者救治過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密合作。術(shù)后當(dāng)日和第1天是搶救能夠成功的關(guān)鍵期。對(duì)于術(shù)中出血量>10 000 mL，肝門(mén)阻斷時(shí)間>35 min，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)pH值＜7.2的高危患者，術(shù)后早期實(shí)施一對(duì)一監(jiān)護(hù)；積極糾正出血的同時(shí)限制晶體的攝入，定期監(jiān)測(cè)血?dú)獾耐瑫r(shí)爭(zhēng)取盡早拔管；術(shù)后早期通過(guò)患者腹腔引流液量、顏色和性狀，準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生腹腔出血；早期匯報(bào)，及時(shí)二次手術(shù)等均有利于提高該類患者術(shù)后的生存率。

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