唐迎紅，趙芝香，肖可喜

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317）

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是搶救急性ST段抬高型心肌梗 死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者瀕死心肌，搶救生命的最佳治療方法[1]。2010年版 《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出[2]：限于醫(yī)療條件，對(duì)于不能PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院行急診PCI治療,并在90 min內(nèi)完成就診至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）。2013 年 1 月開(kāi)始，我院對(duì)外院確診的STEMI患者實(shí)施新的救治流程。即由我院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員行院前救護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者到達(dá)醫(yī)院后，不經(jīng)過(guò)急診科而直接進(jìn)入導(dǎo)管室救治。實(shí)施新救治流程，需心內(nèi)科人員與導(dǎo)管室人員的工作緊密銜接，在患者院前運(yùn)送中直接啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備工作，急診科、收費(fèi)科等科室開(kāi)通綠色通道，加上護(hù)理團(tuán)隊(duì)完善綠色通道護(hù)理路徑，優(yōu)化流程，最終提高搶救效率，使患者血管再灌注時(shí)間提前。

1 臨床資料

2013年1—12月，外院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，經(jīng)我院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者182例,其中,男128例，女54例，年齡（57.22±10.31）歲。均符合2013版美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)入后因病情變化不適宜行直接PCI者；（2）造影結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈已再通，不需行PCI者；（3）直接PCI未成功者。

182例患者按新的流程實(shí)施救治，即：在院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，即通知導(dǎo)管室，抵達(dá)醫(yī)院后患者直接進(jìn)入導(dǎo)管室，行急診PCI。舊的救治流程為：患者抵達(dá)醫(yī)院后，首先進(jìn)入急診科，經(jīng)心內(nèi)科再次會(huì)診后，通知導(dǎo)管室，行急診PCI。

2 方法

2.1 完善綠色通道護(hù)理路徑 導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑：值班護(hù)士隨時(shí)待命，24 h手機(jī)開(kāi)通→接到急診電話(huà)時(shí)，向轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)患者基本情況→10～20 min內(nèi)2名護(hù)士到達(dá)導(dǎo)管室→啟動(dòng)數(shù)字減影機(jī)預(yù)熱→開(kāi)啟心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀，并檢查性能→備介入包，根據(jù)已知信息準(zhǔn)備術(shù)中需要的一次性耗材、藥品，備好可能需用的急救藥品、臨時(shí)起搏器、起搏電極→患者入室查對(duì)、記錄入室時(shí)間、詢(xún)問(wèn)患者不適癥狀及過(guò)敏史、安慰患者情緒，做好心理護(hù)理→2 min內(nèi)完成吸氧，連接心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)線(xiàn)路、貼除顫電極→搬運(yùn)患者上數(shù)字減影檢查床→3 min內(nèi)和運(yùn)送護(hù)士進(jìn)行交接、術(shù)前抽血急查相關(guān)項(xiàng)目、行術(shù)前備皮→開(kāi)介入包、配合醫(yī)生消毒鋪巾→連接壓力管、調(diào)零→觀(guān)察、記錄生命體征，及時(shí)報(bào)告異常情況→按需傳遞手術(shù)用物，記錄首次球囊擴(kuò)張時(shí)間→手術(shù)配合至結(jié)束。

2.2 優(yōu)化綠色通道流程

2.2.1 導(dǎo)管室儀器的準(zhǔn)備 心內(nèi)科接診醫(yī)師在評(píng)估患者有適應(yīng)證，并征得家屬同意轉(zhuǎn)運(yùn)后，立即電話(huà)通知導(dǎo)管室。導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)數(shù)字減影機(jī)正在使用的情況進(jìn)行評(píng)估，如手術(shù)時(shí)間、難易程度，及時(shí)調(diào)整手術(shù)安排，確保儀器最短時(shí)間內(nèi)用于急診患者。

2.2.2 資料準(zhǔn)備 導(dǎo)管室預(yù)先備好各類(lèi)表格，包括入院證、入院手冊(cè)、各類(lèi)知情同意書(shū)等，患者入室后，由有資質(zhì)的主刀醫(yī)生簽署心血管疾病介入檢查、治療同意書(shū)后，立即上臺(tái)行冠狀動(dòng)脈造影，其他醫(yī)師填寫(xiě)入院證、病重病危知情同意書(shū)等。

2.2.3 運(yùn)送護(hù)士全程隨診 運(yùn)送護(hù)士和導(dǎo)管室護(hù)士交接后，指導(dǎo)、協(xié)助患者家屬填寫(xiě)入院手冊(cè)，陪同家屬進(jìn)入急性心肌梗死綠色通道辦理掛號(hào)、入院手續(xù)辦理。

2.2.4 加強(qiáng)術(shù)前家屬宣教 在導(dǎo)管室等待區(qū)，循環(huán)播放心肌梗死相關(guān)知識(shí)宣傳短片、圖片，對(duì)家屬進(jìn)行宣教，使家屬了解心肌梗死的嚴(yán)重性及危害性，了解心肌再灌注治療時(shí)效性的意義，減少簽署PCI知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。

3 結(jié)果

182例患者成功救治了178例，4例因惡性心律失常、心源性休克等并發(fā)癥搶救無(wú)效死亡，成功率98%（178/182）。實(shí)施新救治流程以來(lái)（2013年1—12月），182例患者門(mén)—球囊時(shí)間 （指從患者到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張的時(shí)間） 為 （30.5±14.0）min； 而實(shí)施前（2011年6月—2012年12月），160例患者的門(mén)—球囊時(shí)間為（91.3±12.0）min，實(shí)施前后相比，搶救時(shí)間縮短1 h（60.8 min），贏(yíng)得了寶貴的救治時(shí)間。

4 體會(huì)

4.1 有效縮短院內(nèi)時(shí)間對(duì)救治心肌梗死患者的意義重大 門(mén)—球囊時(shí)間是影響STEMI治療效果和預(yù)后的最關(guān)鍵因素。對(duì)于STEMI患者而言，首選的治療方法是介入手術(shù)，但其療效受時(shí)間延遲影響。對(duì)于低危患者，如果門(mén)—球囊時(shí)間超過(guò)60 min，相對(duì)于早期溶栓，其治療的優(yōu)勢(shì)可能消失[3]。2012年，最新STEMI指南推薦：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI可以采用跨過(guò)急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室策略[4]。國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)提示，STEMI直接PCI流程采用跨過(guò)急診科策略，能有效地縮短門(mén)-球囊時(shí)間且安全可靠[5]。Aguirre等[6]指出，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的時(shí)間間隔可大致分為3個(gè)環(huán)節(jié)：發(fā)生于首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及發(fā)生于接受醫(yī)院。每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間延遲要求控制在30 min以?xún)?nèi)（即30—30—30規(guī)則）。我院心內(nèi)科與周邊幾家無(wú)PCI條件的醫(yī)院進(jìn)行協(xié)作，由心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)人負(fù)責(zé)接診，幾家醫(yī)院離我院車(chē)程均在（60±30）min以?xún)?nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，心內(nèi)科醫(yī)師向家屬告知手術(shù)方法及風(fēng)險(xiǎn)，完成術(shù)前用藥。心血管專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參加院前救治，可以對(duì)患者做出準(zhǔn)確判斷，盡早確定下一步治療方案，同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的惡性心律失常事件，進(jìn)行及時(shí)、有效的處理，對(duì)降低圍術(shù)期死亡率有積極意義。但是，患者轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)受交通條件影響,日間交通繁忙時(shí)段轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間必將延誤,有效縮短院內(nèi)時(shí)間對(duì)縮短門(mén)-球囊時(shí)間有積極意義。

4.2 實(shí)施心肌梗死患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)后直接入導(dǎo)管室，需專(zhuān)科醫(yī)生護(hù)士及相關(guān)科室密切配合 導(dǎo)管室不斷完善綠色護(hù)理路徑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，避免了各種人為的遺漏和疏忽，實(shí)現(xiàn)最小響應(yīng)時(shí)間，以縮短急性心肌梗死患者早期再灌注時(shí)間。優(yōu)化后的路徑中，將辦理入院手續(xù)的部分內(nèi)容前移至導(dǎo)管室，且增設(shè)了轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士全程陪同辦手續(xù)。因心肌梗死屬于突發(fā)急癥，家屬往往緊張、焦慮，在醫(yī)院陌生環(huán)境中尋找掛號(hào)室、出入院辦理室，需耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，由于入院時(shí)需填寫(xiě)的表格在導(dǎo)管室已完成，家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下，表格內(nèi)容填寫(xiě)完整，較快通過(guò)綠色窗口辦理各項(xiàng)手續(xù)，使家屬盡快返回導(dǎo)管室門(mén)口等待。辦手續(xù)期間，一旦導(dǎo)管室出現(xiàn)突發(fā)情況,電話(huà)通知隨診護(hù)士,即可快速帶領(lǐng)家屬返回導(dǎo)管室,避免了因家屬不在場(chǎng)導(dǎo)致的糾紛隱患。此外,陪同護(hù)士及時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可緩解其心理壓力，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，有利于家屬更好的配合治療。

為了縮短入院至再灌注治療時(shí)間，胸痛中心、急性心肌梗死綠色通道等措施應(yīng)運(yùn)而生[7]，院前轉(zhuǎn)運(yùn)中，直接啟動(dòng)導(dǎo)管室的救治模式在我國(guó)仍屬起步階段，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI牽涉的部門(mén)眾多、流程復(fù)雜，需要醫(yī)院多部門(mén)配合。在醫(yī)院層面，需解決免交費(fèi)或少交費(fèi)、先辦理入院手續(xù)等具體問(wèn)題；醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需密切協(xié)助、分工明確，無(wú)縫隙銜接，以切實(shí)提高工作效率，避免院內(nèi)時(shí)間延誤，挽救更多患者的生命。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[3]Dalby M,Kharbanda R,Ghimire G,et al.Achieving Routine Sub 30 Minute Door-to-balloon Times in a High Volume 24/7 Primary Angioplasty Center with Autonomous Ambulance Diagnosis and Immediate Catheter Laboratory Access[J].Am Heart J,2009,158(5):829-835.

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[6]Aguirre F V,Varghese J J,Kelley M P,et al.Rural Interhospital Transfer of St-elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Revascularization:the Stat Heart Program[J].Circulation,2008,117(9):1145-1152.

[7]秦偉毅,錢(qián)洪津,唐紹輝,等.胸痛中心對(duì)心肌梗死急診介入時(shí)間的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(10):1147-1152.