錢冬蘭

（江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京 210009）

控制性降壓是利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血；主要用于血液供應(yīng)豐富的組織、器官和血管手術(shù)；術(shù)后由于蘇醒的躁動(dòng)、疼痛、緊張、低氧血癥等原因均可引起血壓升高，而血壓升高是引起出血的重要物理因素[1]。受術(shù)中控制性降壓的啟發(fā)，我科應(yīng)用硝酸甘油控制性降壓治療胸外科術(shù)后早期出血，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年12月—2013年12月我科治療胸外科術(shù)后早期出血患者8例，男性7例，女性1例，年齡52～76歲，平均63歲。其中食管癌根治術(shù)后出血7例，肺葉切除術(shù)后出血1例。8例患者術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證，3例合并高血壓，1例隱瞞服用阿司匹林用藥史 （出血后反復(fù)追問病史才確認(rèn)），6例術(shù)后 2～5 h引流鮮紅色胸液 700～1 100 mL，2例術(shù)后2～3 h胃管引流鮮紅色液150～250 mL。

1.2 控制性降壓方法 當(dāng)胸腔引流管引流量＞100 mL/h,持續(xù) 2～3 h,胃管 2～3 h 引流鮮紅色液＞150 mL,或伴有嘔血，胸片提示不同程度的陰影，即考慮活動(dòng)性出血的存在[2]。在輸血擴(kuò)容及做好有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)即用硝酸甘油降壓治療。當(dāng)引流量減少，胸片陰影縮小或嘔血停止，即證實(shí)降壓治療有效[3]。

1.3 結(jié)果 8例患者分別在控制性降壓后0.5 h（4例）、2 h（3 例），3 h（1 例）確認(rèn)出血停止。 其中 1 例嚴(yán)重出血患者5 h內(nèi)胸腔引流量1 100 mL，已準(zhǔn)備2次手術(shù)止血，通過硝酸甘油控制性降壓，出血速度明顯下降，30 min后確認(rèn)出血停止，胸片顯示陰影縮小。1例隱瞞服用阿司匹林用藥史患者，控制性降壓3 h后確認(rèn)成功止血。

2 護(hù)理

2.1 硝酸甘油降壓的護(hù)理 硝酸甘油注射液主要的藥理作用是松弛血管平滑肌，治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓；硝酸甘油還可防治因疼痛、管道刺激產(chǎn)生的術(shù)后高血壓[4]。（1）配制方法：硝酸甘油25 mg溶入35 mL 0.9%的氯化鈉溶液中，因本品與聚氯乙烯不相容，如用聚氯乙烯容器盛裝，硝酸甘油會(huì)有明顯的丟失，必需用玻璃或硬塑注射器配置。（2）給藥方法：起始速度以2 mL/h微量泵泵入，一般以0.5 mL/h遞增，由于本組患者對(duì)該藥敏感性不一，個(gè)體差異較大，輸入速度無定值，根據(jù)有創(chuàng)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)速度，要求在10～15 min內(nèi)降至目標(biāo)血壓。 目標(biāo)血壓值為 90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[3]。 （3）給藥注意事項(xiàng)：必須在輸血擴(kuò)容的前提下給藥，且單獨(dú)靜脈通路給藥，切勿使用三通與其他液體一同輸入，注射泵有殘留提示即配藥備用，確保給藥的穩(wěn)定性和連續(xù)性。確認(rèn)出血停止后需鞏固用藥24～48 h，尤其術(shù)中滲血多的患者。本組病例一般在用藥后0.5～1.0 h出血速度明顯下降，唯有1例服用阿司匹林患者給藥速度達(dá)至15 mL/h，3 h后才確認(rèn)出血停止，8例患者均避免再次手術(shù)的痛苦。

2.2 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理 降壓治療期間，血壓的監(jiān)測(cè)是重中之重。相對(duì)無創(chuàng)測(cè)壓而言，有創(chuàng)測(cè)壓更加直接、動(dòng)態(tài)、可靠，橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)已成為我院胸科手術(shù)常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，置管留置時(shí)間一般為生命體征平穩(wěn)后24～48 d。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前高血壓患者需遵醫(yī)囑使用長效降壓藥將血壓控制在 130～140/80～90 mmHg，且穩(wěn)定在至少 3 d；（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)開始時(shí)，首先對(duì)換能器進(jìn)行校零；（3）將加壓袋壓力調(diào)至300 mmHg，持續(xù)注入生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止測(cè)壓管路堵塞，因患者出血忌用肝素稀釋液沖洗管路；（4）監(jiān)測(cè)過程中，保持換能器與右心房在同一水平，患者體位變化后及時(shí)調(diào)整換能器位置，并重新調(diào)整零點(diǎn)；（5）彈力繃帶妥善固定穿刺針與測(cè)壓管，防止導(dǎo)管位置移動(dòng)或脫出，影響有創(chuàng)血壓的測(cè)量；（6）當(dāng)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈波形異常、收縮壓下降時(shí)，應(yīng)考慮管道堵塞或動(dòng)脈留置針位置不當(dāng)，此時(shí)需調(diào)整留置針位置并檢查管道有無扭曲打折，如有堵塞可用生理鹽水回抽血液，切勿加壓沖洗，以防動(dòng)脈栓塞；（7）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位滲血、汗多時(shí)及時(shí)更換無菌貼膜，預(yù)防感染、血栓、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本組8例患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 控制性降壓的風(fēng)險(xiǎn)管理 腦組織具有代謝高、缺氧耐受性差等特殊生理及代謝特點(diǎn)，是降壓不良反應(yīng)的好發(fā)器官，故控制性降壓期間最大的危險(xiǎn)是腦供血不足和腦缺氧[5]。此外，心臟、腎臟對(duì)缺血缺氧也較敏感。基于以上觀念，在做好常規(guī)生命體征觀察的同時(shí)，需加強(qiáng)以下病情監(jiān)測(cè)：（1）密切觀察患者意識(shí)、反應(yīng)，末梢循環(huán)及肢體冷暖情況，持續(xù)吸氧，定時(shí)抽取動(dòng)脈血、血常規(guī)、生化等標(biāo)本，了解患者氧合狀態(tài)、出血及肝腎功能情況。（2）拍攝床邊胸片時(shí)，緩慢抬高床頭，協(xié)助患者取半坐位，拍攝完畢緩慢降低床頭至低半臥位，既利于引流，又預(yù)防體位性低血壓。（3）遵醫(yī)囑輸血擴(kuò)容治療，使用精密尿袋觀察尿量，保證尿量維持在30 mL/h，準(zhǔn)確記錄出入量。（4）當(dāng)引流管引流液明顯減少，或嘔血量、嘔血次數(shù)減少，表明降壓治療有效，不必降壓至更低水平以致影響重要臟器功能。有研究者[6]認(rèn)為,硝酸甘油降壓時(shí)以不低于基礎(chǔ)血壓的20%或90/60 mmHg為界值,與本研究觀念相同。本組有1例患者12 h內(nèi)尿量?jī)H有150 mL，在排除尿管堵塞且已補(bǔ)足血容量的前提下經(jīng)靜脈注射呋塞米20 mg后，尿量顯著增加至正常,其余患者安全度過降壓治療。

3 小結(jié)

對(duì)于術(shù)后血壓升高引起的早期出血，控制性降壓是一種新型、有效的治療方法，值得同行借鑒。但控制性降壓為非生理狀態(tài)，具有潛在風(fēng)險(xiǎn),如腦供血不足，低血壓反應(yīng)等，硝酸甘油泵入的速度及降壓效果因人而異，護(hù)理人員在保證降壓藥物勻速持續(xù)泵入的同時(shí)，需加強(qiáng)生命體征及重要臟器功能的觀察,做好有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)與維護(hù)，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，保證降壓治療安全實(shí)施。

[1]張為迪,李道堂,丁金明.普外科手術(shù)并發(fā)癥[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

[2]曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2006.

[3]胡振東,袁方良,張 勤,等.控制性降壓治療胸外科術(shù)后再出血[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28（3）:174-175.

[4]許俠菊,周春蓮,王慧琴.硝酸甘油舌下滴服對(duì)麻醉蘇醒期高血壓的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13（1）:60-61.

[5]劉佩榮,刁 樞,孫海峰,等.硝普鈉控制性降壓對(duì)老年高血壓患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能和腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25（6）：500-501.

[6]金艷艷,黃崇敏.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后患者胰腺炎及高淀粉酶血癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（1B）:59-60.