俞 青，鄭祥韜，麻朋艷，蔣 瓊，張鈿鈿，章丹丹，王曉燕，詹 蕾

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325000）

藍(lán)趾綜合征又稱膽固醇結(jié)晶栓塞綜合征，是指由足趾的微小血管閉塞引起足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，同時(shí)伴劇痛等癥狀的綜合征，是全身動(dòng)脈硬化的一種特殊的局部表現(xiàn)[1]。藍(lán)趾綜合征病因很多，一般認(rèn)為從粥樣硬化斑塊上脫落的栓子是引起藍(lán)趾綜合征最常見(jiàn)的原因[2]。筆者總結(jié)了本科室2011年來(lái)診斷的22例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥急性期藍(lán)趾綜合征患者的護(hù)理，以期加深臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為今后該病的治療護(hù)理提供臨床參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年6月本科室收住22例下肢動(dòng)脈硬化癥急性期藍(lán)趾綜合征患者，均為診斷明確的藍(lán)趾綜合征[3]，其中男14例，女8例；年齡 52～83（66.2±11.6）歲；合并有高血壓病 17例，糖尿病9例，同時(shí)患高血壓病、糖尿病6例，10例患者有長(zhǎng)期吸煙史；病變累及單足單趾7例，累及2～5趾7例，累及雙足8例；起病后8 h以內(nèi)就診14例，8～12 h就診 5例，12 h后就診 3例；病程為 2～4周，平均（13.5±3.2）d；均為突然發(fā)作的持續(xù)性單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛，局部皮膚呈境界清楚的藍(lán)色或紫色改變，并伴有足趾麻木感、靜息痛等癥狀，其中3例出現(xiàn)患趾潰破的情況；心電圖檢查示14例患者存在心肌供血不足，雙下肢血管彩色多普勒示:下肢動(dòng)脈內(nèi)膜均有不同程度增厚及大小不等斑塊形成，患者脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)均有不同程度減弱；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板升高12例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 醫(yī)生根據(jù)患者血管病變的部位、范圍、程度、流出道、側(cè)支循環(huán)是否建立、是否有新進(jìn)血栓形成、患者身體承受能力以及社會(huì)支持系統(tǒng)等綜合考慮確定治療方案。本組22例藍(lán)趾綜合征患者分為保守治療14例以及介入手術(shù)治療8例?；颊呤罩稳朐汉?，經(jīng)抗凝、溶栓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)綜合介入治療，輔以積極有效的護(hù)理措施，22例患者中18例治愈，表現(xiàn)為癥狀消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，下肢功能恢復(fù)正常；4例改善，表現(xiàn)為癥狀消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，遺留間歇性跛行。

2 護(hù)理

2.1 保守治療的護(hù)理 藥物治療：本組14例患者均聯(lián)合抗凝，抗血小板聚集，改善微循環(huán)治療?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液0.4 mL皮下注射，1～2次/d，療程2～3周;抗血小板聚集:口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，出院后繼續(xù)服用，門診隨訪；改善微循環(huán)治療：前列地爾注射液 10 μg 靜脈推注，1～2 次/d，銀杏達(dá)莫注射液25 mg+生理鹽水250～500 mL靜脈滴注，1 次/d，療程 2～3 周。

2.1.1 專科體檢 詳細(xì)詢問(wèn)藍(lán)趾綜合征發(fā)病的時(shí)間，累及的足趾數(shù)，單側(cè)還是雙側(cè)及程度，本組患者病變累及單足單趾11例，累及2～5趾2例，累及雙足1例?；颊咂鸩『? h內(nèi)就診10例，8～12 h內(nèi)就診4例。檢查皮膚情況及伴隨癥狀：雙下肢是否等粗等長(zhǎng)、皮膚溫度、顏色、是否完整、有無(wú)潰瘍壞死創(chuàng)面、創(chuàng)面大小及是否干燥、是否伴有麻木、靜息痛等；本組患者入院時(shí)患肢無(wú)增粗腫脹，均為突然發(fā)作的持續(xù)性單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛，局部皮膚呈境界清楚的藍(lán)色或紫色改變，并伴有足趾麻木感、靜息痛等癥狀，其中3例出現(xiàn)患趾潰破伴滲液無(wú)壞疽。周圍血管檢查：檢查雙側(cè)股、腘、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，有無(wú)減弱或消失；本組患者患肢脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)均有不同程度減弱。四肢無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力檢測(cè)以及踝肱指數(shù)測(cè)量：本科室有一間獨(dú)立的無(wú)創(chuàng)檢查室，入院后由醫(yī)生完成四肢血流動(dòng)力測(cè)量，包括：四肢血管收縮力、血管容積、血管彈性等，本組14例患者踝肱指數(shù)波動(dòng)于0.39～0.84。

2.1.2 足部護(hù)理 指導(dǎo)患者避免按摩熱敷雙下肢，因會(huì)加速耗氧量，加速疾病進(jìn)程，雙下肢保暖，穿保暖襪，適當(dāng)抬高，并處于功能位，注意活動(dòng)安全，避免外傷。3例足趾破潰患者加強(qiáng)消毒換藥，并予高錳酸鉀片1片（0.1 g）+1 000 mL溫水泡敷2次/d，夫西地酸軟膏外涂。經(jīng)1周治療，3例患者潰瘍處滲液明顯減少，開(kāi)始結(jié)痂，無(wú)1例感染發(fā)生。其余11例患者住院期間加強(qiáng)健康指導(dǎo)，能適量活動(dòng)，執(zhí)行足部護(hù)理健康教育處方。

2.1.3 疼痛護(hù)理 本組有3例患者出現(xiàn)患肢趾端劇烈疼痛，難以忍受，夜間為著。遵醫(yī)囑予消炎痛栓1/2片（50 mg）塞肛，1次/晚，用藥期間觀察患者有無(wú)虛脫，指導(dǎo)患者多飲水。其中2例患者經(jīng)1～2周藥物治療后疼痛減輕停消炎痛栓。另1例患者消炎痛栓止痛效果欠佳，夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)通知醫(yī)生，予杜冷丁50 mg肌內(nèi)注射。其余11例患者入院時(shí)應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估1～5分，疼痛可耐受，未影響日常生活及睡眠，經(jīng)1～2周治療后疼痛減輕或消失。

2.2 介入手術(shù)治療護(hù)理 本組8例患者采用介入手術(shù)治療，其中1例急診手術(shù)，7例限期手術(shù)。主要治療包括單純?nèi)芩ǎ?例），內(nèi)膜剝脫術(shù)（1例），閉塞段球囊擴(kuò)張（1例），閉塞段球囊擴(kuò)張，支架植入加溶栓（1 例）。

2.2.1 術(shù)后病情觀察 術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化。本組有2例患者術(shù)后返回病房出現(xiàn)血壓偏高， 達(dá) 170/88 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、180/90 mmHg，遵醫(yī)囑予硝苯定片2片（20 mg）舌下含服后分別降至 158/80 mmHg、160/80 mmHg，術(shù)后繼續(xù)口服降壓藥，治療后該2例患者血壓平穩(wěn)。1例急診手術(shù)患者二次手術(shù)后出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39.8℃，予物理降溫,復(fù)方氨基比林針2 mL肌內(nèi)注射以及抗生素治療，術(shù)后4 d體溫降至37.5℃。其余患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。同時(shí)，術(shù)后觀察肢端血運(yùn)及穿刺部位有無(wú)滲血、皮下血腫及全身出血傾向。本組1例急診手術(shù)患者溶栓治療3 d后變溫帶反而上升，由原來(lái)的膝下20 cm變?yōu)橄ハ?0 cm，術(shù)后下肢仍疼痛劇烈，無(wú)緩解，左足出現(xiàn)腫脹，皮膚張力增高，出現(xiàn)花斑水皰，立即通知醫(yī)生，再次行介入探查發(fā)現(xiàn)左下肢動(dòng)脈有新進(jìn)血栓形成，行左下肢動(dòng)脈取栓術(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)治療，病情無(wú)加重后康復(fù)出院。本組另5例溶栓治療患者，溶栓治療時(shí)間3～5 d，術(shù)后患肢肢端缺血癥狀得到明顯改善，皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖。2例行內(nèi)膜剝脫術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)的患者術(shù)后肢端皮溫即轉(zhuǎn)暖，疼痛消失，足背動(dòng)脈及下肢功能恢復(fù)。本組8例患者術(shù)后穿刺部位無(wú)局部血腫及皮下出血發(fā)生。

2.2.2 溶栓藥物的護(hù)理 本組有6例患者行溶栓治療。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物使用時(shí)間、劑量、路徑、速率、頻率，監(jiān)測(cè)出凝血功能，掌握溶栓期間范圍值，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例急診手術(shù)患者術(shù)后遵醫(yī)囑予肝素針1 2500 U+生理鹽水50 mL以2～3.5 mL/h靜脈微量泵泵入，尿激酶針50萬(wàn)U+生理鹽水50 mL以50 mL/h速率經(jīng)動(dòng)脈鞘微量泵泵入，2次/d,低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，2次/d，溶栓治療3 d后病情加重，行二次手術(shù)，術(shù)后予愛(ài)通立10 mg，靜脈推注，操作時(shí)醫(yī)師在旁。溶栓治療期間監(jiān)測(cè)出凝血功能4～6 h/次，患者術(shù)后活化部分凝血活酶時(shí)間出現(xiàn)危機(jī)值118 s，立即報(bào)告醫(yī)生，予凝血酶原復(fù)合物400 U靜脈滴注,后復(fù)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間98 s,次日恢復(fù)尿激酶針動(dòng)脈鞘溶栓。二次術(shù)后第2天左下肢皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖，變溫帶消失，腫脹消退，左足花斑減褪。術(shù)后第9天拔出動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管，停肝素及尿激酶針。愛(ài)通立針使用期間重點(diǎn)觀察患者神志瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。此例患者無(wú)此嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另5例患者溶栓藥物治療：尿激酶針50萬(wàn)U+生理鹽水50 mL均經(jīng)動(dòng)脈鞘溶栓2次/d，治療時(shí)間3～5 d，拔出動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管后，予低分子肝素鈣針0.4 mL皮下注射1次/d,療程約1～2周。溶栓期間活化部分凝血活酶時(shí)間能控制在60～90 s。溶栓期間密切觀察肢端血運(yùn)變化，創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)皮下血腫、出血及有無(wú)全身出血傾向的發(fā)生。各班加強(qiáng)巡視創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)滲血，記錄下肢周圍血管搏動(dòng)情況。本組6例溶栓治療患者術(shù)后無(wú)創(chuàng)口周圍皮膚出血及全身出血傾向發(fā)生，下肢缺血癥狀得到明顯改善。同時(shí)，溶栓期間保持動(dòng)脈鞘在位通暢，尿激酶針微量泵注射完畢后用25 U/mL濃度肝素液10 mL封管，如遇微量泵賭管報(bào)警，及時(shí)查明原因，排除延長(zhǎng)管扭曲、患者體位壓迫等原因，如還不能解決立即通知醫(yī)生做通管處理。本組6例溶栓患者溶栓期間無(wú)堵管現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.3 臥位護(hù)理 本組均為老年患者，性格多孤僻固執(zhí)，術(shù)后臥床期間體位和活動(dòng)的健康指導(dǎo)是護(hù)理的難點(diǎn)，而這又是預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理關(guān)鍵。術(shù)后要求穿刺點(diǎn)沙袋壓迫至少6～8 h，避免穿刺側(cè)肢體彎曲12 h，平臥24 h，期間患者床上行大小便，其中6例溶栓治療患者，動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管放置時(shí)間3～5 d，為預(yù)防導(dǎo)管脫出，要求平臥，患肢制動(dòng)時(shí)間更為持久。術(shù)后加之情緒緊張，要求長(zhǎng)時(shí)間平臥制動(dòng)很困難，本組1例患者術(shù)后半小時(shí)即隨意改變體位，且溝通困難，沙袋壓迫無(wú)效，極易引起出血等并發(fā)癥。通過(guò)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)巡視，鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理管理[4]，指導(dǎo)制動(dòng)期間軸型翻身，1次/2 h，患者情緒有所放松，后該患者未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血。其余7例患者能遵循術(shù)后體位活動(dòng)健康指導(dǎo)，無(wú)穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 d適當(dāng)抬高床頭，取半臥位，術(shù)后2～3 d逐漸行離床活動(dòng)，初次行走時(shí)，做好安全防護(hù)，以防摔傷；溶栓患者治療期間能平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，軸線翻身2 h/次。

2.3 出院指導(dǎo) 采用一對(duì)一出院宣教方式，指導(dǎo)患者識(shí)別藍(lán)趾綜合征的早期臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生持續(xù)性下肢劇烈疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和肢體厥冷，單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛，局部皮膚出現(xiàn)境界清楚的藍(lán)色或紫色改變，考慮藍(lán)趾綜合征，需盡早治療。本組患者均有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病史，指導(dǎo)患者雙下肢注意保暖，做好足部護(hù)理，適量活動(dòng)；保持心情舒暢，生活飲食規(guī)律，戒煙戒酒；正規(guī)治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖、血壓、血脂；堅(jiān)持服用抗凝祛聚藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。出院1周后來(lái)院復(fù)查，彩色多普勒血流超聲檢查和（或）MRA，觀察血管治療后血流通暢情況。出院后遵醫(yī)囑血管外科門診隨訪。

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[2]Okee S,冷希圣.藍(lán)趾綜合征-病因和治療[J].美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志：中文版,1993,12（3）：152-158.

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