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        22例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥急性期藍(lán)趾綜合征患者的護(hù)理

        2014-03-31 13:16:45鄭祥韜麻朋艷張鈿鈿章丹丹王曉燕
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2014年21期
        關(guān)鍵詞:溶栓下肢綜合征

        俞 青,鄭祥韜,麻朋艷,蔣 瓊,張鈿鈿,章丹丹,王曉燕,詹 蕾

        (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血管外科,浙江 溫州 325000)

        藍(lán)趾綜合征又稱膽固醇結(jié)晶栓塞綜合征,是指由足趾的微小血管閉塞引起足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn),同時(shí)伴劇痛等癥狀的綜合征,是全身動(dòng)脈硬化的一種特殊的局部表現(xiàn)[1]。藍(lán)趾綜合征病因很多,一般認(rèn)為從粥樣硬化斑塊上脫落的栓子是引起藍(lán)趾綜合征最常見(jiàn)的原因[2]。筆者總結(jié)了本科室2011年來(lái)診斷的22例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥急性期藍(lán)趾綜合征患者的護(hù)理,以期加深臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí),為今后該病的治療護(hù)理提供臨床參考依據(jù)。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 2011年1月—2013年6月本科室收住22例下肢動(dòng)脈硬化癥急性期藍(lán)趾綜合征患者,均為診斷明確的藍(lán)趾綜合征[3],其中男14例,女8例;年齡 52~83(66.2±11.6)歲;合并有高血壓病 17例,糖尿病9例,同時(shí)患高血壓病、糖尿病6例,10例患者有長(zhǎng)期吸煙史;病變累及單足單趾7例,累及2~5趾7例,累及雙足8例;起病后8 h以內(nèi)就診14例,8~12 h就診 5例,12 h后就診 3例;病程為 2~4周,平均(13.5±3.2)d;均為突然發(fā)作的持續(xù)性單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛,局部皮膚呈境界清楚的藍(lán)色或紫色改變,并伴有足趾麻木感、靜息痛等癥狀,其中3例出現(xiàn)患趾潰破的情況;心電圖檢查示14例患者存在心肌供血不足,雙下肢血管彩色多普勒示:下肢動(dòng)脈內(nèi)膜均有不同程度增厚及大小不等斑塊形成,患者脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)均有不同程度減弱;實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板升高12例。

        1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 醫(yī)生根據(jù)患者血管病變的部位、范圍、程度、流出道、側(cè)支循環(huán)是否建立、是否有新進(jìn)血栓形成、患者身體承受能力以及社會(huì)支持系統(tǒng)等綜合考慮確定治療方案。本組22例藍(lán)趾綜合征患者分為保守治療14例以及介入手術(shù)治療8例?;颊呤罩稳朐汉?,經(jīng)抗凝、溶栓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)綜合介入治療,輔以積極有效的護(hù)理措施,22例患者中18例治愈,表現(xiàn)為癥狀消失,足背動(dòng)脈搏動(dòng),下肢功能恢復(fù)正常;4例改善,表現(xiàn)為癥狀消失,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,遺留間歇性跛行。

        2 護(hù)理

        2.1 保守治療的護(hù)理 藥物治療:本組14例患者均聯(lián)合抗凝,抗血小板聚集,改善微循環(huán)治療??鼓旱头肿痈嗡剽}注射液0.4 mL皮下注射,1~2次/d,療程2~3周;抗血小板聚集:口服拜阿司匹林100 mg,1次/d,出院后繼續(xù)服用,門診隨訪;改善微循環(huán)治療:前列地爾注射液 10 μg 靜脈推注,1~2 次/d,銀杏達(dá)莫注射液25 mg+生理鹽水250~500 mL靜脈滴注,1 次/d,療程 2~3 周。

        2.1.1 專科體檢 詳細(xì)詢問(wèn)藍(lán)趾綜合征發(fā)病的時(shí)間,累及的足趾數(shù),單側(cè)還是雙側(cè)及程度,本組患者病變累及單足單趾11例,累及2~5趾2例,累及雙足1例?;颊咂鸩『? h內(nèi)就診10例,8~12 h內(nèi)就診4例。檢查皮膚情況及伴隨癥狀:雙下肢是否等粗等長(zhǎng)、皮膚溫度、顏色、是否完整、有無(wú)潰瘍壞死創(chuàng)面、創(chuàng)面大小及是否干燥、是否伴有麻木、靜息痛等;本組患者入院時(shí)患肢無(wú)增粗腫脹,均為突然發(fā)作的持續(xù)性單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛,局部皮膚呈境界清楚的藍(lán)色或紫色改變,并伴有足趾麻木感、靜息痛等癥狀,其中3例出現(xiàn)患趾潰破伴滲液無(wú)壞疽。周圍血管檢查:檢查雙側(cè)股、腘、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度,有無(wú)減弱或消失;本組患者患肢脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)均有不同程度減弱。四肢無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力檢測(cè)以及踝肱指數(shù)測(cè)量:本科室有一間獨(dú)立的無(wú)創(chuàng)檢查室,入院后由醫(yī)生完成四肢血流動(dòng)力測(cè)量,包括:四肢血管收縮力、血管容積、血管彈性等,本組14例患者踝肱指數(shù)波動(dòng)于0.39~0.84。

        2.1.2 足部護(hù)理 指導(dǎo)患者避免按摩熱敷雙下肢,因會(huì)加速耗氧量,加速疾病進(jìn)程,雙下肢保暖,穿保暖襪,適當(dāng)抬高,并處于功能位,注意活動(dòng)安全,避免外傷。3例足趾破潰患者加強(qiáng)消毒換藥,并予高錳酸鉀片1片(0.1 g)+1 000 mL溫水泡敷2次/d,夫西地酸軟膏外涂。經(jīng)1周治療,3例患者潰瘍處滲液明顯減少,開(kāi)始結(jié)痂,無(wú)1例感染發(fā)生。其余11例患者住院期間加強(qiáng)健康指導(dǎo),能適量活動(dòng),執(zhí)行足部護(hù)理健康教育處方。

        2.1.3 疼痛護(hù)理 本組有3例患者出現(xiàn)患肢趾端劇烈疼痛,難以忍受,夜間為著。遵醫(yī)囑予消炎痛栓1/2片(50 mg)塞肛,1次/晚,用藥期間觀察患者有無(wú)虛脫,指導(dǎo)患者多飲水。其中2例患者經(jīng)1~2周藥物治療后疼痛減輕停消炎痛栓。另1例患者消炎痛栓止痛效果欠佳,夜間加強(qiáng)巡視,及時(shí)通知醫(yī)生,予杜冷丁50 mg肌內(nèi)注射。其余11例患者入院時(shí)應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估1~5分,疼痛可耐受,未影響日常生活及睡眠,經(jīng)1~2周治療后疼痛減輕或消失。

        2.2 介入手術(shù)治療護(hù)理 本組8例患者采用介入手術(shù)治療,其中1例急診手術(shù),7例限期手術(shù)。主要治療包括單純?nèi)芩ǎ?例),內(nèi)膜剝脫術(shù)(1例),閉塞段球囊擴(kuò)張(1例),閉塞段球囊擴(kuò)張,支架植入加溶栓(1 例)。

        2.2.1 術(shù)后病情觀察 術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化。本組有2例患者術(shù)后返回病房出現(xiàn)血壓偏高, 達(dá) 170/88 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、180/90 mmHg,遵醫(yī)囑予硝苯定片2片(20 mg)舌下含服后分別降至 158/80 mmHg、160/80 mmHg,術(shù)后繼續(xù)口服降壓藥,治療后該2例患者血壓平穩(wěn)。1例急診手術(shù)患者二次手術(shù)后出現(xiàn)高熱,最高達(dá)39.8℃,予物理降溫,復(fù)方氨基比林針2 mL肌內(nèi)注射以及抗生素治療,術(shù)后4 d體溫降至37.5℃。其余患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。同時(shí),術(shù)后觀察肢端血運(yùn)及穿刺部位有無(wú)滲血、皮下血腫及全身出血傾向。本組1例急診手術(shù)患者溶栓治療3 d后變溫帶反而上升,由原來(lái)的膝下20 cm變?yōu)橄ハ?0 cm,術(shù)后下肢仍疼痛劇烈,無(wú)緩解,左足出現(xiàn)腫脹,皮膚張力增高,出現(xiàn)花斑水皰,立即通知醫(yī)生,再次行介入探查發(fā)現(xiàn)左下肢動(dòng)脈有新進(jìn)血栓形成,行左下肢動(dòng)脈取栓術(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)治療,病情無(wú)加重后康復(fù)出院。本組另5例溶栓治療患者,溶栓治療時(shí)間3~5 d,術(shù)后患肢肢端缺血癥狀得到明顯改善,皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖。2例行內(nèi)膜剝脫術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)的患者術(shù)后肢端皮溫即轉(zhuǎn)暖,疼痛消失,足背動(dòng)脈及下肢功能恢復(fù)。本組8例患者術(shù)后穿刺部位無(wú)局部血腫及皮下出血發(fā)生。

        2.2.2 溶栓藥物的護(hù)理 本組有6例患者行溶栓治療。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物使用時(shí)間、劑量、路徑、速率、頻率,監(jiān)測(cè)出凝血功能,掌握溶栓期間范圍值,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例急診手術(shù)患者術(shù)后遵醫(yī)囑予肝素針1 2500 U+生理鹽水50 mL以2~3.5 mL/h靜脈微量泵泵入,尿激酶針50萬(wàn)U+生理鹽水50 mL以50 mL/h速率經(jīng)動(dòng)脈鞘微量泵泵入,2次/d,低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射,2次/d,溶栓治療3 d后病情加重,行二次手術(shù),術(shù)后予愛(ài)通立10 mg,靜脈推注,操作時(shí)醫(yī)師在旁。溶栓治療期間監(jiān)測(cè)出凝血功能4~6 h/次,患者術(shù)后活化部分凝血活酶時(shí)間出現(xiàn)危機(jī)值118 s,立即報(bào)告醫(yī)生,予凝血酶原復(fù)合物400 U靜脈滴注,后復(fù)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間98 s,次日恢復(fù)尿激酶針動(dòng)脈鞘溶栓。二次術(shù)后第2天左下肢皮溫逐漸轉(zhuǎn)暖,變溫帶消失,腫脹消退,左足花斑減褪。術(shù)后第9天拔出動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管,停肝素及尿激酶針。愛(ài)通立針使用期間重點(diǎn)觀察患者神志瞳孔的變化,警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。此例患者無(wú)此嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另5例患者溶栓藥物治療:尿激酶針50萬(wàn)U+生理鹽水50 mL均經(jīng)動(dòng)脈鞘溶栓2次/d,治療時(shí)間3~5 d,拔出動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管后,予低分子肝素鈣針0.4 mL皮下注射1次/d,療程約1~2周。溶栓期間活化部分凝血活酶時(shí)間能控制在60~90 s。溶栓期間密切觀察肢端血運(yùn)變化,創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)皮下血腫、出血及有無(wú)全身出血傾向的發(fā)生。各班加強(qiáng)巡視創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)滲血,記錄下肢周圍血管搏動(dòng)情況。本組6例溶栓治療患者術(shù)后無(wú)創(chuàng)口周圍皮膚出血及全身出血傾向發(fā)生,下肢缺血癥狀得到明顯改善。同時(shí),溶栓期間保持動(dòng)脈鞘在位通暢,尿激酶針微量泵注射完畢后用25 U/mL濃度肝素液10 mL封管,如遇微量泵賭管報(bào)警,及時(shí)查明原因,排除延長(zhǎng)管扭曲、患者體位壓迫等原因,如還不能解決立即通知醫(yī)生做通管處理。本組6例溶栓患者溶栓期間無(wú)堵管現(xiàn)象發(fā)生。

        2.2.3 臥位護(hù)理 本組均為老年患者,性格多孤僻固執(zhí),術(shù)后臥床期間體位和活動(dòng)的健康指導(dǎo)是護(hù)理的難點(diǎn),而這又是預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理關(guān)鍵。術(shù)后要求穿刺點(diǎn)沙袋壓迫至少6~8 h,避免穿刺側(cè)肢體彎曲12 h,平臥24 h,期間患者床上行大小便,其中6例溶栓治療患者,動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管放置時(shí)間3~5 d,為預(yù)防導(dǎo)管脫出,要求平臥,患肢制動(dòng)時(shí)間更為持久。術(shù)后加之情緒緊張,要求長(zhǎng)時(shí)間平臥制動(dòng)很困難,本組1例患者術(shù)后半小時(shí)即隨意改變體位,且溝通困難,沙袋壓迫無(wú)效,極易引起出血等并發(fā)癥。通過(guò)反復(fù)強(qiáng)調(diào),加強(qiáng)巡視,鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理管理[4],指導(dǎo)制動(dòng)期間軸型翻身,1次/2 h,患者情緒有所放松,后該患者未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血。其余7例患者能遵循術(shù)后體位活動(dòng)健康指導(dǎo),無(wú)穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 d適當(dāng)抬高床頭,取半臥位,術(shù)后2~3 d逐漸行離床活動(dòng),初次行走時(shí),做好安全防護(hù),以防摔傷;溶栓患者治療期間能平臥,穿刺側(cè)肢體制動(dòng),軸線翻身2 h/次。

        2.3 出院指導(dǎo) 采用一對(duì)一出院宣教方式,指導(dǎo)患者識(shí)別藍(lán)趾綜合征的早期臨床表現(xiàn),一旦發(fā)生持續(xù)性下肢劇烈疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和肢體厥冷,單側(cè)一趾或多趾疼痛、觸痛,局部皮膚出現(xiàn)境界清楚的藍(lán)色或紫色改變,考慮藍(lán)趾綜合征,需盡早治療。本組患者均有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病史,指導(dǎo)患者雙下肢注意保暖,做好足部護(hù)理,適量活動(dòng);保持心情舒暢,生活飲食規(guī)律,戒煙戒酒;正規(guī)治療基礎(chǔ)疾病,控制血糖、血壓、血脂;堅(jiān)持服用抗凝祛聚藥物,觀察藥物不良反應(yīng)。出院1周后來(lái)院復(fù)查,彩色多普勒血流超聲檢查和(或)MRA,觀察血管治療后血流通暢情況。出院后遵醫(yī)囑血管外科門診隨訪。

        [1]楊春寧,王 為,趙丹丹.藍(lán)趾綜合征的臨床診治經(jīng)驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,21(3):355-356.

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        [4]周秀紅,黃水英,張偉珍.鼓勵(lì)患者及家屬參與護(hù)理安全管理的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(7):32-33.

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