言克莉 ，錢 薇 ，陶 彤 ，李金花

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.腫瘤科；b.門診；c.老年科，江蘇 南京 210029）

PICC置管前評(píng)估是PICC留置過程的第1步，是成功置管的基本保證，近年來越來越受到專業(yè)人士的重視。由于PICC置管前評(píng)估內(nèi)容較多、范圍廣，護(hù)士不易掌握，而目前臨床使用的PICC置管前評(píng)估表[1]不能完全滿足臨床需要。筆者基于近年來PICC置管前評(píng)估大量循證研究的基礎(chǔ)上，于2013年1月設(shè)計(jì)PICC置管前評(píng)估流程圖（以下簡(jiǎn)稱“PICC流程圖”），并在臨床應(yīng)用，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PICC置管前評(píng)估流程圖的設(shè)計(jì)

1.1 流程圖繪圖步驟 （1）收集并查閱PICC相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]和指南[3-6]，及美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)修訂版。找出與PICC置管前評(píng)估相關(guān)內(nèi)容，如適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)因素等。（2）組織分析資料。將PICC評(píng)估流程分為3個(gè)階段，按照“患者是否適合使用PICC、哪側(cè)上肢適合留置PICC、上肢的哪條靜脈適合穿刺PICC以及穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)”的順序，在解剖上按照從大到小、從人到肢體再到靜脈的順序，進(jìn)行資料分類。（3）分別將3階段中最重要的信息優(yōu)先置于圖的頂端，用長(zhǎng)方圖形圈住，用箭頭標(biāo)注。每階段再按評(píng)估順序縱向依次按步驟列出。（4）每步驟中評(píng)估節(jié)點(diǎn)根據(jù)需要，給出適當(dāng)選擇指引。

1.2 流程圖的構(gòu)成 分為3階段6步驟,第1階段：判斷患者是否適于使用PICC，包括PICC適應(yīng)證、禁忌證、患者意愿3個(gè)步驟；第2階段：確認(rèn)PICC穿刺側(cè)肢體，只有評(píng)估雙側(cè)上肢1個(gè)步驟；第3階段：確認(rèn)穿刺靜脈和穿刺前準(zhǔn)備，包括評(píng)估靜脈、評(píng)估其他2個(gè)步驟。詳見文后圖1。

圖1 PICC穿刺前全面評(píng)估流程圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 臨床資料 2013年2月—2014年7月，在本病區(qū)收治的腫瘤患者，因化療需要置入PICC。共82例患者，其中男性50例，女性32例，年齡16～73歲。評(píng)估護(hù)士為本病區(qū)3位具有PICC資質(zhì)護(hù)士，評(píng)估地點(diǎn)在本病區(qū)專用穿刺室。置管前由PICC護(hù)士統(tǒng)一使用PICC流程圖進(jìn)行評(píng)估。

2.2 評(píng)估方法 首先，用PICC流程圖對(duì)PICC穿刺護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，PICC護(hù)士掌握評(píng)估流程及內(nèi)容。其次，PICC護(hù)士準(zhǔn)備好患者病歷、超聲儀，根據(jù)已掌握PICC流程圖的內(nèi)容直接對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，或者一邊對(duì)照PICC流程圖逐項(xiàng)對(duì)患者評(píng)估。最后，將評(píng)估中的陽性結(jié)果記錄在PICC穿刺前評(píng)估記錄本。具體評(píng)估方法：通過查閱病歷，了解患者診斷和病情、血常規(guī)、體溫、用藥、PICC知情同意書，詢問患者或家屬既往病史、過敏史、PICC后續(xù)維護(hù)能力，肉眼查看患者上臂活動(dòng)及皮膚、胸部鎖骨形狀，超聲查看靜脈情況。

2.3 效果 82例患者中漏簽PICC知情同意書有4例，不適合置入PICC的患者有10例。在適合置入PICC的72例患者中，雙側(cè)上肢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未見異常者有55例，均選擇非主利手上肢置入PICC；高風(fēng)險(xiǎn)者17例，選擇健側(cè)上肢置入PICC 14例，選擇患側(cè)上肢置入PICC 2例，改選輸液港置入1例。72例患者意識(shí)清楚，合并肝炎4例、梅毒1例；對(duì)酒精、透明貼膜、膠布過敏分別有1例；穿刺部位不清潔有3例。上述患者均在超聲引導(dǎo)下從上臂置入PICC，經(jīng)貴要靜脈置入54例，經(jīng)肱靜脈置入18例，均置管成功，穿刺中、置管后未出現(xiàn)因評(píng)估不全導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。每例患者評(píng)估時(shí)間約5～10 min。

3 討論

3.1 PICC流程圖是基于循證研究的結(jié)論，內(nèi)容全面，條理清晰,簡(jiǎn)單易懂 PICC流程圖評(píng)估內(nèi)容全面,包括患者病情、風(fēng)險(xiǎn)因素、靜脈條件、皮膚狀況、知情同意等，涉及目前PICC穿刺前評(píng)估的全面內(nèi)容。該圖既可作為PICC置管前的評(píng)估工具，尤其適用于初學(xué)者；也可用于臨床教學(xué),用于PICC置管前評(píng)估的培訓(xùn)或自學(xué)。每位患者評(píng)估時(shí)間約5～10 min，時(shí)間長(zhǎng)短與評(píng)估者對(duì)流程圖的熟悉程度及患者病情狀況等有關(guān)。當(dāng)評(píng)估第1階段發(fā)現(xiàn)患者不適宜行PICC時(shí),就無需進(jìn)行第2、第3階段的評(píng)估，與評(píng)估表[1]相比節(jié)約了評(píng)估的時(shí)間。

3.2 應(yīng)用PICC流程圖進(jìn)行評(píng)估，有利于客觀評(píng)價(jià)PICC適應(yīng)證、禁忌證及風(fēng)險(xiǎn)因素，便于確認(rèn)PICC穿刺側(cè)肢體及靜脈 本組患者都按流程圖進(jìn)行了逐步評(píng)估。其中有5例患者因?qū)貾ICC禁忌證，即上腔靜脈綜合征[2-6]不能置入PICC；有1例出凝血異常的患者因血小板計(jì)數(shù)低且服用抗凝藥物，為了避免置管后穿刺處滲血，和醫(yī)生討論后暫停置管；有2例感染性發(fā)熱的患者未置入PICC，理由是防止患者本身疾病感染與導(dǎo)管感染容易混淆，同時(shí)也減少感染控制的難度，2例患者均在抗感染治療1周，感染控制、體溫恢復(fù)正常后置入PICC；PICC置管前應(yīng)獲得患者或其法定代理人的知情同意并簽署知情同意書[6]，本組有4例患者未簽署知情同意書，原因是管床醫(yī)生漏簽知情同意書，通過評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生補(bǔ)簽后繼續(xù)執(zhí)行后面評(píng)估流程。本組置管前通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)4例患者合并肝炎、1例合并梅毒，操作者在術(shù)中注意加強(qiáng)自我防護(hù)及術(shù)后物品的處理；對(duì)酒精、透明貼膜、膠布分別過敏的3例患者，都在穿刺時(shí)更換了相應(yīng)的物品，避免了過敏發(fā)生。

主利手是指一個(gè)人日常生活中做技巧性活動(dòng)時(shí)習(xí)慣使用的那只手。PICC應(yīng)避免使用患者習(xí)慣使用的上臂[5-6]。陳林敏等[7]研究表明：在充分評(píng)估患者靜脈情況的基礎(chǔ)上，順應(yīng)患者的生活習(xí)慣，選擇非慣用手，以提高患者的舒適度，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用PICC流程圖進(jìn)行評(píng)估，本組72例患者中上肢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具備高風(fēng)險(xiǎn)因素有17例，14例患者只有一側(cè)患肢，均選擇健側(cè)上肢置入PICC；3例患者是雙側(cè)患肢，其中1例患者是雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)，在和醫(yī)生、患者充分溝通,權(quán)衡使用患肢靜脈的利益和風(fēng)險(xiǎn)后選擇了一側(cè)上肢置入PICC，對(duì)于接受了乳腺癌手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，因有可能存在瘺管或其他的禁忌證，首選健側(cè)上肢[2-7]，如果從患側(cè)置管應(yīng)極其謹(jǐn)慎，其余2例患者是雙側(cè)上肢有中心靜脈導(dǎo)管或PICC置管史，1例選擇置入輸液港，另1例通過護(hù)士詳細(xì)詢問病史、了解導(dǎo)管曾經(jīng)留置的時(shí)間及并發(fā)癥的情況，并應(yīng)用超聲對(duì)雙側(cè)上肢靜脈評(píng)估后選擇風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的肢體置入PICC，未發(fā)生穿刺中送管困難和置管后靜脈血栓等并發(fā)癥。

[1]李全磊,顏美瓊孫,陸箴琦.基于德爾菲法構(gòu)建PICC置管術(shù)前評(píng)估表[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(22):50-52.

[2]WS/T 433-2013.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[S].

[3]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.

[5]Dawn Camp-Sorrell.腫瘤治療通路工具指南：護(hù)理實(shí)踐與教育[M].丁 玥,陸箴琦,姜永親,等譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2013：29-30.

[6]顏美瓊,李全磊,陸箴琦,等.PICC置管前評(píng)估的臨床實(shí)踐指南構(gòu)建及AGREE評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(14):1-5.

[7]陳林敏,李秋梅,范育英,等.742例左右上肢靜脈入路PICC患者置管并發(fā)癥對(duì)比分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（4A):66-67.