劉 杰 天津市薊縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 301900

急性心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是內(nèi)科較常見(jiàn)的危重癥。機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于急性心力衰竭的搶救中，筆者在機(jī)械通氣治療的同時(shí)聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊及美托洛爾治療急性左心衰竭患者，獲得了較好的搶救效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU于2010年6月－2013年6月經(jīng)急診收治行機(jī)械通氣急性心力衰竭患者共74例，分為治療組和對(duì)照組。治療組38例，男20例，女18例，年齡65～89（72±11）歲，心功能NYHA分級(jí)均為Ⅳ級(jí)；對(duì)照組36例，男21例，女15例，年齡50～85（67±15）歲，心功能均為Ⅳ級(jí)。兩組年齡、性別、心功能情況無(wú)顯著性差異。

1.2 方法 對(duì)照組在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上胃管注入強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物，治療組在強(qiáng)心擴(kuò)血管基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊150mg qd，美托洛爾6.25～50mg（根據(jù)血壓、心率選擇劑量）。

1.3 療效判斷及觀察指標(biāo) （1）臨床療效判斷：心功能改善2級(jí)為顯效，改善1級(jí)為有效。（2）觀察指標(biāo)：觀察對(duì)照組與治療組上機(jī)天數(shù)、2次插管率及同期心臟超聲改變，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張期內(nèi)徑（LVEDd）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS3.1軟件分析，兩組計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較均用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間治療前、后療效比較 治療組38例中顯效20例，有效16例，無(wú)效2例；對(duì)照組36例中顯效14例，有效13例，無(wú)效9例。治療組總有效率94.7%，對(duì)照組總有效率75.0%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.237 6，P＜0.05）。機(jī)械通氣時(shí)間治療組平均2d，對(duì)照組平均4d，治療組脫機(jī)后1例再上機(jī)，對(duì)照組4例2次上機(jī)。

2.2 同期治療組和對(duì)照組心臟超聲參數(shù)比較 將治療組和對(duì)照組于心衰糾正7d左右行心臟超聲檢查的結(jié)果進(jìn)行比較，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）兩項(xiàng)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張期內(nèi)徑（LVEDd）比較無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

3 討論

急性心力衰竭起病急、病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重地危害患者生命。傳統(tǒng)的洋地黃制劑及利尿劑在治療急性心力衰竭通過(guò)正性肌力作用提高心排出量，增加水及鈉離子的排出而降低心室充盈壓，減輕肺循環(huán)、體循環(huán)淤滯的臨床癥狀，這對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和反復(fù)發(fā)作心衰無(wú)益。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是腎素－血管緊張素系統(tǒng)的重要組成部分。AngⅡ受體主要有AT1和AT2，AT1受體的作用包括血管收縮，增加鈉潴留，抑制腎素，增加內(nèi)皮素分泌，激活交感神經(jīng)活性，促進(jìn)心臟、血管纖維化及重塑等，AT2受體作用可能具有抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)細(xì)胞分化與凋亡等，部分拮抗AT1的作用，ARB在拮抗AT1受體的同時(shí)可部分激活A(yù)T2受體的功能，有利于降壓及對(duì)靶器官的保護(hù)。厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方制劑可通過(guò)ARB影響心輸出量、腎血流量及醛固酮的分泌而減少或抵消噻嗪類(lèi)利尿劑的不良反應(yīng)，抑制利尿劑誘導(dǎo)的RAS激活，改善電解質(zhì)、尿酸、糖代謝，使不良反應(yīng)發(fā)生率降低。兩者合用具有協(xié)同降壓，逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用［1］。美托洛爾為選擇性的β－受體阻滯劑，其可能機(jī)制為：美托洛爾可使兒茶酚胺濃度減低，直接或間接抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活及血管加壓素分泌。（1）降低周?chē)h(huán)阻力及心臟后負(fù)荷，減慢心率，降低心肌耗氧量，延長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈舒張期灌注時(shí)間，改善心肌收縮與舒張功能；（2）減慢心率及室壁張力，降低氧耗量，使心肌能量?jī)?chǔ)備上升；（3）使β－受體密度上調(diào)，使心臟恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力［2］。ARB與β－受體阻滯劑合用有協(xié)調(diào)作用，減少Ang的生成，防止心室重構(gòu)，降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負(fù)荷。本文證實(shí)：對(duì)于機(jī)械通氣治療的心力衰竭患者聯(lián)合ARB及β－受體阻滯劑有良好的治療效果，可以縮短上機(jī)天數(shù)，減少再次插管上機(jī)率，并對(duì)患者的心功能改善有效。國(guó)內(nèi)可見(jiàn)相類(lèi)似報(bào)道［3，4］，由于觀察時(shí)間較短，心臟結(jié)構(gòu)的改變未能得到證實(shí)。

表1 兩組患者治療后同期心臟超聲參數(shù)比較

［1］董連，楊啟明.厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方制劑治療輕中度高血壓及左心室肥厚臨床療效觀察〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，9（13）：1000－1001.

［2］趙慧群.心力衰竭患者BNP的檢測(cè)意義〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（9）：161.

［3］冉瑞明，陳平，等.厄貝沙坦與比索洛爾對(duì)擴(kuò)張型心肌病心功能及左室重構(gòu)的影響〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，1（19）：38－39.

［4］何小君，鄧學(xué)軍.厄貝沙坦、倍他樂(lè)克對(duì)慢性心衰患者血清BNP及心功能的影響〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2008.20（1）：78－79，81.