陳學(xué)平 羅志剛 曹麗玲 程思根 楊 姝 張琳英 高燕云 虞 弘 馮 燕

云南省昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 650011

臨床路徑是一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，國內(nèi)外研究證實(shí)有助于規(guī)范治療，縮短平均住院日，降低醫(yī)院費(fèi)用。面對醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的現(xiàn)實(shí)和臨床上存在診療不規(guī)范的情況，推廣臨床路徑也成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一。衛(wèi)生部于2010年頒布了消化系統(tǒng)6個病種臨床路徑，我科于2011年參與了臨床路徑試點(diǎn)工作，現(xiàn)將臨床路徑在急性輕癥急性胰腺炎的應(yīng)用和變異情況總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年8月－2013年10月我科實(shí)施臨床路徑管理的125例輕癥急性胰腺炎患者入選為試驗(yàn)組（即臨床路徑組）。選擇未進(jìn)入臨床路徑的輕癥急性胰腺炎患者110例作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 急性輕癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2010年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的急性輕癥急性胰腺炎臨床路徑和《2004年中國急性胰腺炎診療指南（草案）》制定急性輕癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。（3）輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。（4）無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分＜3，或APACHE－Ⅱ評分＜8，或CT分級為A、B、C級。

1.2.2 進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷必須符合輕癥急性胰腺炎，當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（2）排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。（3）排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。

1.2.3 臨床路徑的制定和實(shí)施：我科成立臨床路徑管理小組，根據(jù)衛(wèi)生部輕癥胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，制定臨床路徑表，對適合進(jìn)入臨床路徑的患者，由主管醫(yī)師進(jìn)行評估，將整個治療流程告知患者及其家屬，患者同意后進(jìn)入臨床路徑，按臨床路徑的診療流程進(jìn)行處理。對不愿意進(jìn)入路徑患者設(shè)為對照組，給予常規(guī)方案治療。

1.2.4 效果評價：評價兩組在住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生的區(qū)別，根據(jù)我科設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.2.5 變異因素分析：對進(jìn)入臨床路徑患者，在臨床路徑表單中記錄變異的時間、內(nèi)容、原因、影響等，并進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.2.6 統(tǒng)計分析：使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；兩樣本率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 125例患者中最終完成臨床路徑病例為117例，其中男75例，女42例，年齡22～66歲，平均年齡42.3歲。8例退出，對中途退出者不進(jìn)行住院天數(shù)、費(fèi)用等比較，僅變異因素分析。對照組110例，其中男67例，女43例，年齡21～70歲，平均年齡44.5歲。兩組性別構(gòu)成比、年齡無顯著差異，具有可比性。

2.2 效果評價：臨床路徑組患者住院日、住院費(fèi)用較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但患者滿意度兩組之間無明顯差異。見表1。

表1 兩組住院數(shù)據(jù)和滿意度對比（±s）

表1 兩組住院數(shù)據(jù)和滿意度對比（±s）

注：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＞0.05。

組別 例數(shù) 平均住院日（d） 平均住院費(fèi)用（元） 患者滿意度（%）臨床路徑組 117 7.18±0.72 5 967.22±432.2595.8對照組 110 9.21±0.68a 6 742.35±594.43b 93.2c

2.3 變異因素：125例進(jìn)入臨床路徑患者中117例完成臨床路徑（93.6%）。共有182人次變異，17例患者發(fā)生2次以上不同性質(zhì)的變異，8例因變異退出臨床路徑（6.4%）。變異因素中疾病因素發(fā)生率29.67%；患者和家屬因素發(fā)生率26.92%；醫(yī)務(wù)人員因素發(fā)生率32.42%；醫(yī)院因素發(fā)生率10.99%。具體因素見表2。

3 討論

臨床路徑是美國在1983實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組／預(yù)付制度以后，醫(yī)院為節(jié)約成本、保證醫(yī)療質(zhì)量、減少住院天數(shù)而實(shí)施的一種管理手段。其借鑒工業(yè)質(zhì)量管理中的“關(guān)鍵路徑”理念，將疾病的檢查、治療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，讓患者從入院到出院按照臨床路徑規(guī)定的時間和內(nèi)容接受醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到規(guī)范診療活動，合理利用醫(yī)療資源的目的［1～3］。

表2 急性輕癥胰腺炎臨床路徑變異因素

通過對臨床路徑組和對照組比較，急性輕癥胰腺炎實(shí)施臨床路徑后平均住院日縮短，住院費(fèi)用降低。重要原因在于規(guī)范化的診療流程使各項(xiàng)檢查和治療得以在規(guī)定的時間內(nèi)完成，有效的縮短了平均住院日。臨床路徑是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定的經(jīng)濟(jì)、合理的診治方案，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，檢查精要得當(dāng)、用藥規(guī)范、有章可循，減少不必要的檢查和治療費(fèi)用，患者得到規(guī)范化的治療，從而有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。另外，患者住院日的縮短自然使住院費(fèi)用有所減少，這與國內(nèi)其他研究一致［4］。與國內(nèi)其他研究不同的是因患者發(fā)生并發(fā)癥后大多退出臨床路徑，所以并發(fā)癥對醫(yī)療費(fèi)用的影響未再作對比分析。在患者滿意度方面，臨床路徑組稍高，但與對照組相比差異并不顯著，經(jīng)分析其原因在于：在我科住院的非臨床路徑組患者在治療上采取的是比較規(guī)范的治療，療效滿意。且患者滿意度主要受醫(yī)療水平，醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和醫(yī)患溝通技巧的影響，而這臨床路徑中無法體現(xiàn)。

臨床路徑變異是指標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑在實(shí)施過程中出現(xiàn)偏差和與預(yù)期不符現(xiàn)象。醫(yī)患雙方因素均可導(dǎo)致變異出現(xiàn)，因而發(fā)生變異是不可避免，關(guān)鍵在于正確認(rèn)識和控制變異。按照變異發(fā)生的性質(zhì)分為正性變異和負(fù)性變異，計劃好的活動或結(jié)果提前進(jìn)行或完成稱之為正性變異，反之稱之為負(fù)性變異。按照變異管理的難易程度可分為可控制變異和不可控制變異。按變異來源可分為：醫(yī)生因素、疾病因素、患者和家屬因素、醫(yī)院因素等［5，6］。在筆者的觀察中，醫(yī)生因素所致變異發(fā)生率最高（32.42%），主要是未按照臨床路徑表單開具醫(yī)囑、檢查及治療。這其中有部分是某些檢查在門診或提前完成，屬于正性變異，而不按照臨床路徑用藥和不合理檢查則屬于負(fù)性變異。其次為疾病本身因素（29.67%），多為病情變化和發(fā)生并發(fā)癥，并導(dǎo)致診療過程發(fā)生改變，多屬于不可控制變異?；颊吆图覍僖蛩匾舱剂艘徊糠直壤?6.92%），包括拒接或要求做某項(xiàng)檢查，拒接或要求出院等。醫(yī)師因素和患方因素多屬于可控制變異。醫(yī)院因素較少（10.99%），主要為醫(yī)療設(shè)備故障或等候檢查時間過長，為不可控制變異。在臨床路徑實(shí)施過程中，發(fā)生變異是正常的，大部分變異并不影響臨床路徑的完成。但醫(yī)務(wù)人員必須對可控性變異進(jìn)行整改控制，減少變異，促進(jìn)臨床路徑的順利實(shí)施和進(jìn)一步完善。

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［5］曾瑜，李家富，查克嵐，等.臨床路徑在ST段抬高性心肌梗塞應(yīng)用中變異因素的分析〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，3（37）：273－275.

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