吳 鶯 王 燕 郎 雁 杜 欣 高 悅 金志春

湖北省婦幼保健院婦科，湖北武漢 430070

WHO于2003年將子宮富于細胞性平滑肌瘤歸為良性腫瘤，但是在臨床工作中，有少數(shù)患者會發(fā)生復發(fā)或者轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。富于細胞性平滑肌瘤鏡下細胞特征不典型，容易與惡性子宮平滑肌瘤發(fā)生混淆，容易誤診。子宮屬于性激素的靶器官，受性激素的調(diào)節(jié)，而雌激素在婦科腫瘤的發(fā)生過程中具有重要的作用。對子宮平滑肌瘤的研究顯示其在生育期發(fā)生并發(fā)展，進入更年期后會出現(xiàn)逐漸萎縮的特點，因此認為其具有激素依賴性[1-3]。有研究顯示孕激素在子宮肌瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中同樣發(fā)揮重要的作用[4-5]。Ki-67反映了腫瘤細胞的增殖活性，可反映腫瘤細胞的惡性程度[6-7]。本研究通過對41例子宮富于細胞性平滑肌瘤患者的標本檢測雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及Ki-67水平，并與子宮普通型平滑肌瘤患者、惡性潛能未定子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤患者檢測結(jié)果進行比較，分析子宮富于細胞性平滑肌瘤ER、PR、Ki-67表達水平及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2010～2014年于湖北省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）手術(shù)治療的68例子宮平滑肌腫瘤患者的子宮組織，所納入研究的對象臨床資料均完整。其中子宮富于細胞性平滑肌瘤41例，年齡25～58歲，平均（51.7±12.3）歲；子宮普通型平滑肌瘤12例，年齡45～61歲，平均（53.1±8.5）歲；惡性潛能未定子宮平滑肌瘤 5 例，年齡 41～59 歲，平均（51.9±7.0）歲；子宮平滑肌肉瘤 10例，年齡 42～60歲，平均（50.9±10.1）歲。 所有納入研究的組織標本均經(jīng)病理證實（子宮普通型平滑肌瘤鏡下可見肌瘤主要由梭形平滑肌細胞組成，排列成柵狀或者旋渦狀，細胞大小均勻，核染色較深。子宮富于細胞性平滑肌瘤鏡下見腫瘤中平滑肌細胞豐富，排列緊密，細胞漿相對減少，但細胞大小、形態(tài)尚一致，個別細胞可由異形性，偶見核分裂相。惡性潛能未定子宮平滑肌瘤子宮肌瘤多細胞表現(xiàn)，核分裂為1～8個/10 HPF，個別局部生長活躍，細胞核大，排除合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤及其他生殖系統(tǒng)疾病。

1.2 試劑

兔抗人雌激素受體單克隆抗體，由上?？婆d商貿(mào)有限公司提供；兔抗人孕激素受體單克隆抗體，由上海科興商貿(mào)有限公司提供；鼠抗人Ki-67單克隆抗體由上海科興商貿(mào)有限公司提供。

1.3 檢測方法

所有組織標本經(jīng)福爾馬林浸泡固定，石蠟包埋，切4 μm厚切片，制作載玻片，脫蠟，水化，抗原修復，加3%過氧化氫阻斷內(nèi)源性過氧化物酶活性，室溫下放置20 min后，磷酸鹽緩沖液（PBS）液沖洗3次，每次3 min。加一抗，4℃過夜，PBS液沖洗3次，每次3 min。加即用型聚合物輔助劑，室溫孵育20 min，PBS液沖洗3次，每次3 min。加Polyperoxidase-anti-rabbit IgG試劑，37℃孵育90 min，PBS沖洗3次，每次3 min。二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色（試劑盒由北京北方同正生物技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)）來水沖洗，復染，脫水，透明，封片。Ki-67染色（上?？婆d商貿(mào)有限公司提供）不加即用型聚合物輔助劑，加辣根過氧化酶標記的二抗，余步驟相同。

1.4 結(jié)果判斷

ER陽性細胞染色在細胞核，呈棕黃色顆粒，PR陽性細胞染色在細胞核，呈棕黃色顆粒。在高倍視野下觀察1000個瘤細胞，計數(shù)陽性瘤細胞百分比，0～10%計為0分，1分為＞10%～24%，2分為＞24%～49%，3分為＞49%～76%，4分為>76%。染色強度評分：0分為無染色，1分為淡黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色。兩種計分結(jié)果之和為最終結(jié)果：陰性為0～1分，弱陽性為2～3分，陽性為4～5分，強陽性為6～7分。Ki-67陽性細胞染色在細胞核，呈棕黃色顆粒。在腫瘤最活躍區(qū)連續(xù)計數(shù)10個高倍鏡的陽性細胞數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)分析采用非參數(shù)Spearman等級相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各子宮組織中ER、PR、Ki-67表達情況的比較

ER在普通型子宮平滑肌瘤、富于細胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達率逐漸下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ER在普通型子宮平滑肌瘤、富于細胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達率均顯著高于子宮肌瘤肉瘤的表達，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。PR在普通型子宮平滑肌瘤、富于細胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達率逐漸下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PR在普通型子宮平滑肌瘤、富于細胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達率均顯著高于子宮肌瘤肉瘤，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Ki-67在普通型子宮平滑肌瘤、富于細胞性平滑肌瘤中的表達差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ki-67在普通型子宮平滑肌瘤、富于細胞性平滑肌瘤中的表達均顯著低于惡性潛能未定型平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤中的表達，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1，圖1～3（封三）。

表1 不同子宮組織中雌激素受體、孕激素受體及Ki-67表達情況比較

2.2 子宮富于細胞性平滑肌瘤ER、PR、Ki-67表達相關(guān)性

子宮富于細胞性平滑肌瘤組織中ER和PR表達沒有相關(guān)性（P>0.05），兩者與Ki-67呈顯著正相關(guān)（r=0.399、0.452，P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 子宮富于細胞性平滑肌瘤ER、PR、Ki-67表達相關(guān)性（r）

3 討論

子宮平滑肌瘤是臨床常見的婦科疾病，尤其以30歲以上的女性發(fā)病率較高，影響女性的健康和生活質(zhì)量。子宮平滑肌瘤的發(fā)病機制還不十分清楚。子宮屬于性激素的靶器官，子宮平滑肌瘤具有性激素依賴性的特性[8-9]。子宮平滑肌瘤的發(fā)生與雌激素啟動的作用有關(guān)，因此育齡期女性子宮平滑肌瘤的發(fā)病率最高，尤其是當發(fā)生高雌激素情況時，例如妊娠等，容易發(fā)生子宮平滑肌肌瘤，甚至發(fā)生不典型增生，而在絕經(jīng)后，肌瘤會逐漸縮小[10-11]。子宮肌瘤中的雌激素和孕激素水平高于正常的基層組織，這提示肌瘤的發(fā)生于持續(xù)局部高水平的雌二醇及孕激素的刺激相關(guān)。子宮肌瘤對雌二醇有反應，并且敏感性也增強。子宮肌瘤的大小具有隨著月經(jīng)周期的變化而變化的特點，在卵泡期肌瘤體積縮小，黃體期肌瘤體積增大，妊娠期肌瘤體積也會迅速增大，在黃體期，組織中的細胞分裂像顯著高于卵泡期?？乖屑に厮幬镏委熅哂写龠M肌瘤萎縮與退化的作用，這些均提示孕激素在子宮肌瘤發(fā)生過程中也發(fā)揮了重要的作用[12-13]。

在相同的激素水平下，靶器官組織中激素的生物效應強度與靶器官組織細胞上受體的含量具有密切的關(guān)系。雌激素受體增加在平滑肌瘤的發(fā)病過程中也發(fā)揮了重要的作用[14]。子宮肌瘤中ER和PR的水平均高于臨近的正常肌層組織。受體缺乏是激素并不能發(fā)揮正常的作用。ER分為α和β亞型，在子宮肌瘤中α mRNA以及β mRNA水平均顯著升高[15-17]。雌激素與不同的受體亞型結(jié)合產(chǎn)生的生理作用不同。

孕激素受體接受并對信號進行放大的作用與子宮平滑肌瘤細胞增殖有關(guān)。子宮平滑肌瘤局部孕激素的生物效應較臨近子宮肌組織要強，細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄活化作用也增強，肌瘤局部增生活躍，這在肌瘤的發(fā)生過程中發(fā)揮重要的作用。PR有hPR-A和hPR-B的兩種亞型，兩種類型均是核受體。在子宮肌瘤中A亞型蛋白的表達高于正常的肌層組織，兩種亞型的mRNA在子宮肌瘤中的表達均顯著高于正常肌組織。在本次研究中，ER和PR在普通子宮肌瘤、子宮富于細胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤組織中的表達均顯著高于子宮平滑肌肉瘤組織，并且具有顯著差異。因此ER和PR在鑒別診斷良、惡性子宮平滑肌瘤時具有較高的臨床價值。

Ki-67是一種核抗原，與細胞增殖有關(guān)，與有絲分裂的關(guān)系密切，在細胞增殖過程中不可缺少，但具體機制還不十分清楚。Ki-67可用以標記細胞的增殖狀態(tài)，Ki-67陽性的細胞提示癌細胞增殖活躍[19-21]。多種惡性腫瘤均可通過Ki-67的檢測，以了解腫瘤細胞的增殖情況。Ki-67的表達范圍包括除G0期外的各個增殖周期。Ki-67可用于癌組織增殖細胞的檢測。低分化腺癌組織中Ki-67的表達顯著高于中高分化的腺癌組織中的表達，說明Ki-67的陽性程度與組織學分級具有相關(guān)性。Ki-67表達蛋白MIB-I，與細胞周期時相相關(guān)，不同的時相表達也不同。在G0期和G1的早期不表達，G1的中晚期開始表達，在S期與G2期表達增加，M期達到高峰，M期后又迅速的降解。既往研究顯示病理組織學分級低的良性腫瘤具有較低的Ki-67標記，而病理組織學級別高的Ki-67表達水平高。正常的平滑肌細胞以及子宮平滑肌瘤中，PCNA/Ki-67與細胞的凋亡相關(guān)[22]，但子宮平滑肌肉瘤組織中兩者沒有現(xiàn)骨干型。在腫瘤組織中，Ki-67的表達水平越高，則轉(zhuǎn)移速度越快，病死率也增加。在本次研究中，Ki-67在普通子宮平滑肌瘤以及子宮富于細胞性平滑肌瘤中的表達顯著低于子宮平滑肌肉瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤組織。有研究顯示，隨著子宮平滑肌瘤從良性到惡性的組織形態(tài)變化中，Ki-67的表達也呈梯度升高[23-25]。因此Ki-67可用于良、惡性子宮平滑肌瘤的鑒別診斷。在相關(guān)性分析中，子宮富于細胞性平滑肌瘤組織中ER和PR的表達與Ki-67 的表達均呈正相關(guān) （r=0.399、0.452，P ＜ 0.05），這提示ER和PR與子宮富于細胞性平滑肌瘤細胞增殖有關(guān)。

綜上所述，子宮富于細胞性平滑肌瘤組織中ER和PR的高表達也為治療方案提供了更多的選擇，而其在良、惡性子宮肌瘤中的表達差異有利于鑒別診斷。

[1]曹榮，王敏，王丹丹，等.SULT1A1蛋白表達和性激素含量與子宮肌瘤發(fā)病相關(guān)性的研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2014，22（3）：615-618.

[2]劉曉敏，王英紅.雌、孕激素受體在子宮肌瘤中的研究進展[J].中國婦幼保健，2014，29（14）：2292-2294.

[3]汪偉，李冬梅，張立會，等.雌激素受體和孕激素受體在復發(fā)子宮肌瘤組織中的表達及意義[J].中國婦幼保健，2014，29（13）：2092-2094.

[4]Brandon DD，Erickson TE，Keenan EJ，et al.Estrogen receptor gene expression in human uterine myomas[J].Am J Obstet Gynecol，1995，14（3）：770-772.

[5]Zaslawski R，Surowiak P，Dziegiel P，et al.Analysis of the expression of estrogen and progesterone receptors，and of PC-NA and Ki-67 proliferation antigens，in uterine myomata cells in relation to the phase of the menstrual cycle[J].Med Sci Monit，2001，7（5）：908-913.

[6]張麗慧，吳蘭雁，姚甜，等.β-catenin和Ki-67在涎腺腺泡細胞癌中的表達及意義[J].山西醫(yī)科大學學報，2014，45（6）：474-477，549.

[7]Chen L，Yang B.Immunohistochemical analysis of p16，p53，and Ki-67 expression in uterine smooth muscle tumors[J].Int J Gynecol Pathol，2008，27（3）：326-332.

[8]Marzenna N，Ewa S，Anna N，et al.The effect of cadmium on steroid hormones and their receptors in women with uterine myomas[J].Arch Environ Cont-ain Toxicol，2011，60（4）：734-741.

[9]王艷，李剛.雌激素受體、孕激素受體、血管內(nèi)皮生長因子及其受體在子宮肌瘤中的表達和臨床研究[J].中國婦幼保健，2014，29（8）：1194-1195.

[10]楊曉樂，時燕萍.雌激素受體基因α多態(tài)性與子宮肌瘤易感關(guān)系的研究[J].新疆醫(yī)科大學學報，2014，37（2）：248-251.

[11]劉曉敏，王英紅，潘曉琳.ER、PR及Ki-67與子宮肌瘤的相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健，2013，28（22）：3663-3666.

[12]Hummel CW，Geiser AG，Bryant HU，et al.A selective estrogen receptor modulator designed for the treatment of uterineleiomyoma with unique tissue specificity for uterus and ovariesin rats[J].J Med Chem，2005，48（22）：6772-6775.

[13]CookJD，WalkerCL.Treatmentstrategiesforuterineleiomyoma：the role of hormonal modulation [J].Semin Reprod Med，2004，22（2）：105-111.

[14]Grings AO，Lora V，F(xiàn)erreira GD，et al.Protein expression of estrogen receptors a and p and aromatase in myometrium anduterine leiomyoma [J].Gynecol Obstet Invest，2012，73（2）：113-117.

[15]Kovacs KA，Oszter A，Szabo I.Comparative analysis of cyclin Dl and estrogen receptor（α and β）levels in human uterine myoma and adjacent myometrium[J].Mol Hum Report，2001，7（11）：277-294.

[16]Fischer C，Juhasz-Boess I，Lattrich C，et al.Estrogen receptor beta gene polymorphisms and susceptibility to uterine fibroids[J].Gynecol Endocrinol，2010，26（1）：4-9.

[17]封旭，蔡云朗，沈楊.雌激素受體亞型對婦科疾病影響的研究進展[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2013，32（5）：651-654.

[18]彭曉峰，趙文麗，沈琴，等.P16及Ki-67在惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤中的表達及臨床意義[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（16）：37-38.

[19]胡濤，肖家華.子宮內(nèi)膜雙極多探針射頻消融的有限元分析[J].北京生物醫(yī)學工程，2014，33（2）：111-116.

[20]Mittal K，Demopoulos RI.MIB-l （Ki-67），p53，estrogen receptor，and progesterone receptor expression in uterine smooth muscle tumors[J].Hum Pathol，2001，32（9）：984.

[21]陳梅花，陳貴珍，賈萬鈞，等.Ki67、GFAP在人腦惡性膠質(zhì)瘤病理分級中的意義[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（18）：31-34.

[22]張觀宇，許立莉，王建琴，等.宮頸液基細胞學檢查及上皮內(nèi)瘤變中Ki-67和PTEN表達的臨床意義[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（28）：89-90.

[23]許佳，薛勤，李世蘭，等.惡性潛能未定型子宮平滑肌腫瘤 2 例[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（6）：1009-1010.

[24]關(guān)紅瓊.米非司酮對子宮肌瘤組織中ki-67表達的影響[J].海峽藥學，2013，25（12）：191-192.

[25]王麗珍.子宮平滑肌瘤中ER、PR及Survivin、Ki-67表達的研究[J].北方藥學，2013，10（12）：75-76.