■顏勇卿 苗榕生

建立新型院內急救模式的探討

■顏勇卿①苗榕生②

院內急救 MET

隨著科學技術的不斷進步，對院內急救能力提出了更高要求，傳統(tǒng)的院內急救模式落后于技術的進步，筆者根據(jù)國外急救醫(yī)療小組(MET)的成功經驗，從院內急救現(xiàn)狀、MET的基本內容、新型院內急救模式的措施等三方面對建立院內急救模式進行了探討。

Author’s address：Orthopedics Center, Ningbo NO.2 Hospital, No.41, Xibei Road, Ningbo, 315010, Zhejiang Province, PRC

隨著社會的發(fā)展和科學技術的進步，對于醫(yī)院內發(fā)生心肺急性事件的搶救能力要求不斷提高，然而院內急救模式的發(fā)展卻明顯滯后于技術手段的提高，筆者根據(jù)國外急救醫(yī)療小組(Medical Emergency Team，MET)的成功經驗對建立新型院內急救模式進行探討。

1 院內急救現(xiàn)狀

1.1 院內心肺事件發(fā)生率高，搶救成功率低

在美國，每年院內發(fā)生心肺停止需緊急救護的人數(shù)根據(jù)估計約在37萬～75萬人左右。McGrath指出約有38%的患者可存活超過24小時，僅約15%可存活出院[1]。

1.2 患者發(fā)生心肺急性事件時不能啟動有效救治措施

患者在發(fā)生心肺急性事件前已有癥狀，然而常常不能啟動有效救治措施。發(fā)生心臟停止的住院患者中，約有60%～70%的患者在其心臟停止前6～8 小時已有癥狀，但僅有25%被醫(yī)師所察覺，如果此時采取有效措施，能減少65%的急救事件以及降低26%的死亡率[2]。

1.3 現(xiàn)有院內急救模式存在不足之處

首先院內急救的對象多著重與住院患者尤其是重癥的住院患者，而對門診患者、患者家屬以及醫(yī)護人員突發(fā)事件的院內急救關注不足。其次院內急救的責任及分工不明確，謝苗榮等[3]通過一項對北京25所醫(yī)院的調查發(fā)現(xiàn)，61.9%的醫(yī)院并無明確規(guī)定負責院內急救的科室。

2 MET簡介

澳大利亞悉尼利物浦醫(yī)院于1990年提出了 MET的概念，目前MET已在澳大利亞及其他國家許多醫(yī)院開展。MET的基本成員為一位ICU醫(yī)師和一位ICU護士，一天工作24小時。呼叫MET的標準可以從寬掌握，并不以嚴格的數(shù)值為標準，醫(yī)護人員認為心肺意外有可能發(fā)生甚至是“擔心”[4]患者狀況時即可呼叫MET。MET中至少有一人需接受過全面高級復蘇培訓，內容不僅包括CPR，還包括打通氣道、人工呼吸、外周及中心靜脈套管插入及胸腔插管[5]。

以Missouri Baptist Medical Center為例[6]，該院制定出10項呼叫MET的準則，包括病人的心跳、呼吸及血壓急速變化或是心智狀態(tài)急劇改變等。該院發(fā)現(xiàn)，經由MET的介入，心跳停止事件減少了26%，存活率從13%上升到24%，相關事件的全院死亡率下降了31%。另有研究指出[7-10]，經由MET的介入，心跳停止案件由63 件降為22 件（下降65%），因心跳停止而死亡的案件由37 件下降為16 件（下降56%），心跳停止后入ICU 停留的天數(shù)從163 天降低至33 天（下降80%），心跳停止后的住院天數(shù)也從1363 天降至159 天（下降88%），住院病人死亡率也下降26%。由此可見，經由適當?shù)募本葓F隊介入，能減少急救事件的發(fā)生、降低死亡率及縮短住院天數(shù)，減少ICU的轉運率等。

3 措施

3.1 建立新型院內急救模式的相應制度并進行相關培訓

參考MET的人員配置，由相應科室制定24小時值班表[11]，輪流參與院內急救團隊，制定應急措施，如有緊急情況發(fā)生，在當值成員無法迅速趕到的情況下，其他非當值團隊成員應立即出發(fā)到應急事件發(fā)生地點。對醫(yī)護進行啟動應急團隊的培訓，制作簡易手冊發(fā)放給患者家屬，便于更好地識別患者癥狀。將急救對象擴大到覆蓋住院和門診患者、患者家屬、醫(yī)護等醫(yī)院工作人員在內的所有可能發(fā)生院內緊急事件的人群。對醫(yī)護人員進行相關知識的培訓，鼓勵對可疑患者進行電子監(jiān)護，鼓勵護理人員及一線醫(yī)師呼叫，即使是錯誤呼叫仍然應予以鼓勵和肯定，這一點在推行過程中非常重要。在情況無法處理時，應有明確的轉運機制及時轉運至具有高級生命支持的病房。

3.2 制定相應標準

盡管醫(yī)護人員“擔心”病人狀況即可呼叫院內急救團隊，但為便于操作和掌握仍然應制定一定標準，我國臺灣臺大醫(yī)院根據(jù)國外經驗由2005 年開始發(fā)展臨床報警系統(tǒng)(Clinical Alert System, CAS)[12]，制定10項警示標準對于我們制定相應標準具有一定的參考意義，能及早發(fā)現(xiàn)病人情況的惡化，顯著降低死亡率由該系統(tǒng)提出10 項報警癥狀如下：(1)氧飽和度下降：血氧小于90%，或顯著發(fā)紺；(2)心率異常：心跳速率大于120 下/分鐘或小于50 下/分鐘 ；(3)呼吸速率異常：呼吸速率大于30下/分鐘或小于6下/分鐘；(4)血壓異常：收縮壓小于90mmHg 或是大于220mmHg。(5)昏迷：新發(fā)生對刺激無反應的意識喪失；(6)癲癇：新發(fā)生的任何一種癲癇發(fā)作；(7)心律不齊：新發(fā)生的心律不齊；(8)胸痛：新發(fā)生伴冷汗的胸痛；(9)少尿：尿量8小時內少于4ml/kg；(10)其他：醫(yī)護人員認為需要醫(yī)療介入的情況。呼叫標準的放寬，尤其是“擔心”即可啟動院內急救團隊可能會引起該團隊資源被濫用的擔憂，實際上根據(jù)國外多家醫(yī)院MET及類似體制的經驗[7,13-16]，高達30%的呼叫原因是“擔心”，這種寬泛的標準有助于更好地早期識別癥狀，提高預后，而且真正錯誤的“擔心”比例實際中并不高。

3.3 詳細記錄院內急救事件的資料，建立合理的評價體系

利用現(xiàn)代信息技術手段，建立院內急救中心，實現(xiàn)數(shù)字化管理和全院無線技術覆蓋[17]，記錄院內急救事件的詳細資料，系統(tǒng)性收集及分析相應資料，建立合理的評價體系，由事件中學習，以便在實踐中更好地改進院內急救體制[18]。MERIT研究組的研究[19]表明急救前醫(yī)療記錄缺失的情況可高達77%，采取MET以及相似體系可大大減少急救前醫(yī)療記錄缺失的情況。

[1] Mcquillan P, Pilkington S, Allan A, et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care[J]. British Medical Journ al,1998,316(7148):1853-1858.

[2] Buist M D, Jarmolowski E, Burton P R, et al. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care - A pilot study in a tertiary-care hospital[J]. Medical Journal of Australia,1999,171(1):22-25.

[3] 謝苗榮, 王宇, 楊立佩,等. 醫(yī)院內就診患者的安全及急救不容忽視[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(1):48-49.

[4] Young L, Donald M, Parr M, et al. The Medical Emergency Team system: A two hospital comparison[J]. Resuscitation,2008,77(2):180-188.

[5] Parr M, Hadfield J H, Flabouris A, et al. The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-forresuscitation orders[J].Resuscitation,2001,50(1):39-44.

[6] Mccarthy D, Blumenthal D. Stories from the sharp end: Case studies in safety improvement[J]. Milbank Quarterly,2006,84(1):165-200.

[7] Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team[J]. Medical Journal of Australia,2003,179(6):283-287.

[8] Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates[J]. Critical care medicine,2004,32(4):916-921.

[9] Devita M A, Braithwaite R S, Mahidhara R, et al. Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests[J]. Quality & Safety in health care,2004,13(4):251-254.

[10] Salamonson Y, Kariyawasam A, Van Heere B, et al. The evolutionary process of Medical Emergency Team (MET) implementation: reduction in unanticipated ICU transfers[J]. Resuscitation,2001,49(2):135-141.

[11] Jones D, Bellomo R, Bates S, et al. Patient monitoring and the timing of cardiac arrests and medical emergency team calls in a teaching hospital[J]. Intensive care Medicine,2006,32(9):1352-1356.

[12] Jerng J S. J Formos Med AssocIncidence and Significanve of Clnically Abnormal Events in a Teritary Referral Medical Center: Implementation of the Clinical Alert System (CAS)[J]. J Formos Med Assoc,2008(107):396.

[13] Lee A, Bishop G, Hillman K M, et al. The Medical Emergency team[J]. Anaesthesia and intensive care,1995,23(2):183-186.

[14] Buist M D, Moore G E, Bernard S A, et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study[J]. British Medical Journal,2002,324(7334):387-390.

[15] Subbe C P, Kruger M, Rutherford P, et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM-Monthly Journal of the Association of Physicians,2001,94(10):521-526.

[16] Santianoa N, B L Y, B K H, et al. Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to “objective” call criteria[J]. Resuscitation,2009,(80):44-49.

[17] 范啟勇，王杰寧，鄔驚雷. 數(shù)字化醫(yī)院的內涵特征和基本框架[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(1):57-58.

[18] Peberdy M A, Cretikos M, Abella B S, et al. Recommended guidelines for monitoring, reporting, and conducting research on medical emergency team, outreach, and rapid response systems: an Utstein-style scientific statement. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical care; and the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research[J].Resuscitation,2007,75(3):412-433.

[19] Chen J, Hillman K, Bellomo R, et al. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs[J]. Resuscitation,2009,80:35-43.

Discussion on establishing a new type of hospital emergency mode

YAN Yongqing, MIAO Rongsheng// Chinese Hospitals. -2014,18(3):64-65

hospital emergency, MET

With the continuous advancement of technology, the traditional hospital emergency mode can not match the demands of emergency. According to the experience of MET, a new hospital emergency mode is discussed in aspects of the status quo of hospital emergency, the basic content of MET and measures on establishing new emergency mode.

2013-12-23](責任編輯 張曉輝)

衛(wèi)生部公益項目科研專項項目(201002014)

①寧波市第二醫(yī)院骨科中心，315010 寧波市西北街41號

②北京大學人民醫(yī)院急診科，100044 北京市西城區(qū)西直門南大街11號

苗榕生：北京大學人民醫(yī)院急診科副主任，工會副主席，主任醫(yī)師

E-mail：miaomiaors@163.com