楊麗華 蘇 瑩 冷天艷 喻 云

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（650011）

1 臨床資料

患者，女，34歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3年，下腹隱痛4個(gè)月”于2013年6月17日收住本院?；颊逩1P1，2002年因“右側(cè)輸卵管妊娠”行保守手術(shù)治療。2010年6月因“雙側(cè)輸卵管積水，繼發(fā)性不孕8年”在本院行自然周期體外受精－胚胎移植（IVFET）。在月經(jīng)第10天時(shí)，陰道B超監(jiān)測(cè)到左側(cè)卵巢卵泡發(fā)育至16mm，黃體生成激素（LH）14.78U/L，雌二醇（E2）1413.31pmol/L，子宮內(nèi)膜厚1.0cm，形態(tài)B型，即肌注絨毛膜促性腺激素（hCG）10 000U，之后36h在陰道超聲引導(dǎo)下行取卵術(shù)，獲得1枚成熟卵母細(xì)胞，取卵當(dāng)日常規(guī)體外受精成功。取卵后第4天，胚胎為8細(xì)胞Ⅰ級(jí)，行胚胎移植。取卵日起常規(guī)給予黃體支持，之后2周尿妊娠試驗(yàn)陰性，移植胚胎未成活。2011年9月再次行長(zhǎng)效長(zhǎng)方案超促排卵［2］和IVF－ET，使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a）曲普瑞林（3.75mg/支），當(dāng)陰道B超監(jiān)測(cè)到右側(cè)卵巢卵泡發(fā)育至直徑18mm時(shí)，肌注hCG10 000U，36h后在陰道超聲引導(dǎo)下行取卵術(shù)，獲得1枚成熟卵母細(xì)胞，其余步驟、經(jīng)過同上，胚胎仍未成活。2011年11月7日本院門診陰道B超示：右卵巢2.3cm×2.0cm，探及3個(gè)小卵泡，卵巢周邊探及多個(gè)直徑0.2cm強(qiáng)回聲光斑，卵巢周邊被大小為4.5cm×4.0cm的偏實(shí)性包塊包繞；左卵巢大小為2.0cm×1.5cm，探及1個(gè)小卵泡，卵巢周邊探及多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，卵巢周邊被大小為3.1cm×2.7cm的偏實(shí)性包塊包繞。B超診斷：①雙側(cè)卵巢周邊強(qiáng)回聲光斑及光點(diǎn)性質(zhì)待查；② 雙側(cè)卵巢周圍偏實(shí)性包塊性質(zhì)待查。2011年12月7日本院門診陰道B超示：左卵巢4.0cm×3.0cm，其內(nèi)探及多個(gè)散在強(qiáng)回聲光斑；右卵巢3.1cm×2.2cm，其內(nèi)探及多個(gè)散在強(qiáng)回聲。2012年7月5日復(fù)查B超示：雙側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊性質(zhì)待查。右側(cè)附件區(qū)探及6.4cm×3.6cm的不均質(zhì)團(tuán)塊，右側(cè)卵巢及輸卵管包裹其中。2012年7月27號(hào)復(fù)查B超示：左側(cè)附件區(qū)探及大小為6.3cm×3.4cm的不均質(zhì)包塊，左卵巢及輸卵管包裹其中，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，可引出少許血流信號(hào)，血流阻力指數(shù)（RI）0.47；右側(cè)附件區(qū)探及7.2cm×3.8cm的不均質(zhì)包塊，右卵巢及輸卵管包裹其中，其內(nèi)可見強(qiáng)光點(diǎn)；子宮前壁探及1.3cm，后壁探及0.7cm大小的肌核。2013年5月16日本院門診B超示：子宮后壁探及1.0cm、0.8cm、0.7cm肌核。左、右附件區(qū)分別探及6.6cm×3.8cm、8.0cm×4.7cm 的不均質(zhì)包塊，形態(tài)不規(guī)則，周邊及內(nèi)部可見血流信號(hào)，RI 0.4。其間患者無任何不適，僅從2013年2月開始感下腹隱脹不適，多次就診經(jīng)多位婦科大夫行婦科檢查均未觸及盆腔內(nèi)明確的占位性病變，僅感雙附件區(qū)增厚，多次診斷“盆腔炎性包塊”，先后使用加替沙星、莫西沙星、中藥等抗感染治療。但據(jù)多次復(fù)查B超結(jié)果示包塊有增大趨勢(shì)，2012年7月查癌胚抗原125（CA125）192.17U/ml（正常值＜25U/ml），曾建議患者行剖腹探查術(shù)，但患者不接受。2013年5月17日復(fù)查CA125 244.01U/ml。2013年5月30日本院門診磁共振成像（MRI）示：子宮兩側(cè)卵巢區(qū)可見腫塊，右側(cè) 3.62cm×8.69cm×6.49cm，左 側(cè) 6.31cm×3.76cm×5.40cm，腫塊致乙狀結(jié)腸末段局部受壓變細(xì)；左側(cè)附件區(qū)尚可見2.87cm×2.57cm×3.31cm的腫塊，增強(qiáng)可見邊緣強(qiáng)化。于2013年6月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)血性腹水100ml，腹膜與大網(wǎng)膜、子宮、雙側(cè)附件及盆腹膜粘結(jié)成團(tuán)塊，盆腔封閉。分解粘連后見雙側(cè)卵巢腫塊均8.0cm×6.0cm×5.0cm，全部呈魚子狀、菜花樣增生，輕觸即碎落，無正常卵巢組織可見，分別切除雙側(cè)卵巢部分魚子樣腫瘤送術(shù)中冰凍病理示：“雙側(cè)卵巢交界性腫瘤，部分惡性變不排除”。雙側(cè)輸卵管高度積水、傘端包裹粘連于卵巢腫瘤及盆壁，不可見；子宮稍增大，周圍被雙側(cè)卵巢腫瘤及大網(wǎng)膜粘連包裹；大網(wǎng)膜形成餅狀硬塊15cm×6.0cm×2.0cm，切除大網(wǎng)膜硬塊，送術(shù)中冰凍病理示：“非浸潤(rùn)性種植病灶”。繼行雙側(cè)附件切除術(shù)及全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理示：①雙側(cè)卵巢乳頭狀腺癌，伴子宮旁軟組織和大網(wǎng)膜浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移，雙側(cè)輸卵管未見癌組織波及。②腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。③子宮平滑肌瘤，子宮內(nèi)膜單純性增生。④慢性宮頸炎伴納氏囊腫形成，部分腺上皮伴輕度鱗狀上皮化生。據(jù)此患者被最后診斷為：雙側(cè)卵巢乳頭狀腺癌ⅡC期；余診斷同病理診斷。即給靜脈滴注紫杉醇加卡鉑方案化療，共6個(gè)療程，療程間隔28d。術(shù)后1個(gè)月CA125下降至正常。化療期間患者出現(xiàn)輕中度惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞降低、肝酶增高，經(jīng)對(duì)癥處理均恢復(fù)正常，但脫發(fā)、手指發(fā)麻感至今仍存?？偗煶探Y(jié)束已近2個(gè)月時(shí)經(jīng)婦科檢查、B超、CA125及MRI監(jiān)測(cè)無腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

2 討論

從我國(guó)內(nèi)地首例IVF－ET技術(shù)嬰兒誕生至今已經(jīng)20多年，人類輔助生殖技術(shù)（ART）已經(jīng)在我國(guó)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。但是輔助生殖作為一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，難以避免地有其本身直接的醫(yī)源性問題［1］，存在短期并發(fā)癥難以預(yù)防及長(zhǎng)期并發(fā)癥評(píng)估不足的現(xiàn)狀［3］。由于監(jiān)測(cè)體系的不健全及追蹤周期長(zhǎng)等原因，ART子、母代的長(zhǎng)遠(yuǎn)期安全性一直未得到準(zhǔn)確的評(píng)估及應(yīng)有的重視，其中包括親代卵巢功能的改變、婦科腫瘤的發(fā)生以及子代生長(zhǎng)發(fā)育、遺傳疾病的發(fā)生等［4－5］。對(duì)于控制性超促排卵（COH）與卵巢腫瘤發(fā)生的關(guān)系，一種觀點(diǎn)認(rèn)為COH可誘發(fā)新的卵巢腫瘤，周期性促性腺激素應(yīng)用導(dǎo)致排卵數(shù)目及次數(shù)增加［6］，及卵巢上皮細(xì)胞反復(fù)損傷與修復(fù)過程均為卵巢的致癌因素［7］，促排卵治療增加卵巢交界性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)［8－9］；另一種觀點(diǎn)傾向于COH不增加卵巢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［10－13］，不孕癥治療致卵巢腫瘤的可能性即使存在，也是非常有限的，兩者之間缺乏直接的因果關(guān)系［14－15］。本例患者情況支持第一種觀點(diǎn)，但尚缺乏大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)來分析相關(guān)問題［2］。

本例誤診原因：①對(duì)COH可能誘發(fā)卵巢腫瘤的認(rèn)知不足，故而導(dǎo)致患者就診多次均未考慮有發(fā)生卵巢腫瘤的可能，在B超反復(fù)顯示有附件包塊存在，而婦科檢查未能觸及盆腔包塊的情況下，沒有及時(shí)監(jiān)測(cè)CA125及行MRI等進(jìn)一步輔助檢查。②患者多次經(jīng)多位醫(yī)師行婦科檢查未能觸及明確盆腔包塊的原因，經(jīng)剖腹探查術(shù)中所見分析，系腫瘤組織為魚子樣腐脆、質(zhì)軟所致。故若遇到B超反復(fù)顯示有附件包塊存在，而婦科檢查未能觸及盆腔包塊的患者應(yīng)及早考慮到卵巢腫瘤的可能，給予相應(yīng)的進(jìn)一步診查，而不宜盲目按炎癥處理。

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