李姝穎

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診CCU病房，黑龍江哈爾濱 150001）

體位護(hù)理在CCU監(jiān)控室中對(duì)急性心肌梗死早期患者心臟機(jī)能的影響研究

李姝穎

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診CCU病房，黑龍江哈爾濱 150001）

目的探討體位護(hù)理對(duì)CCU監(jiān)控室中急性心肌梗死早期患者心臟機(jī)能的影響效果。方法選擇98例急性心肌梗死患者，隨機(jī)分為30°、45°、60°逐級(jí)半臥位護(hù)理組（觀察組），以及單純30°半臥位護(hù)理組（對(duì)照組），觀察兩組患者不同時(shí)間段心肌耗氧量D-P、SDNN、RMSSD、QTd及QTcd變化情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組在各個(gè)時(shí)間段的心肌耗氧量（D-P）均降低明顯，但差異無顯著意義（P＞0.05）。而觀察組SDNN在t2～t3、t3～t4降低明顯，RMSSD則在各個(gè)時(shí)間段均降低明顯，QTd、QTcd在t0～t2、t2～t3均降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論 逐級(jí)半臥位的體位護(hù)理措施對(duì)急性心肌梗死患者的心臟電生理影響較小，具有臨床推廣價(jià)值。

護(hù)理 體位 急性心肌梗死 心臟電生理

急性心肌梗死屬于心內(nèi)科常見危急重癥之一，多由于持久而嚴(yán)重的心肌缺血而導(dǎo)致的部分心肌急性壞死，臨床上對(duì)本病患者多要求絕對(duì)平臥位休息1～2周，而后漸次增加活動(dòng)量［1］。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：絕對(duì)平臥的患者多容易出現(xiàn)食欲減退、腹脹等癥狀，以及煩躁、抑郁等不良情緒，同時(shí)也增加其發(fā)生血栓及肺部感染的的機(jī)會(huì)，降低運(yùn)動(dòng)耐力［2］，不僅給患者帶來較大痛苦，而且增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探討急性心肌梗死患者的體位護(hù)理措施，是現(xiàn)今CCU監(jiān)控室需要解決的難題之一。

本研究即以此為切入點(diǎn)，在查找近年相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于CCU監(jiān)控室中的急性心肌梗死患者提出逐級(jí)半臥位的體位護(hù)理措施，對(duì)于改善患者的心臟機(jī)能效果甚佳，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年制定的《臨床診療指南》中關(guān)于“急性心肌梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：35～75歲；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)?。?2h，Killip分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）本研究方案通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心臟疾患者，如心律失常以及心源性休克等；（2）半臥位受限者；（3）存在認(rèn)知障礙以及語言表達(dá)缺陷者；（4）藥物及酒精依賴史；（5）經(jīng)股動(dòng)脈行PCI者；（6）依從性差，中途退出者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2011年3月～2013年3月共將我科收治的98例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象納入研究。

1.2 病例分組 按照臨床前瞻性研究原則，將所有患者按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，即：30°、45°、60°逐級(jí)半臥位護(hù)理組（簡(jiǎn)稱觀察組），以及單純30°半臥位護(hù)理組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組），每組各49例。

1.3 一般資料 觀察組患者中男32例，女17例；年齡：53～75歲，平均（62.8±2.5）歲；ST段抬高部位：前壁、前間壁者20例，廣泛前壁者12例，下壁者10例，高側(cè)壁7例；治療方式：PCI治療27例，保守治療者22例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)8例。

對(duì)照組患者中男30例，女19例；年齡：55～75歲，平均（63.2±2.0）歲；ST段抬高部位：前壁、前間壁者22例，廣泛前壁者10例，下壁者12例，高側(cè)壁5例；治療方式：PCI治療25例，保守治療者24例；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)9例。

兩組患者在性別、年齡等基線資料比較，差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 在急性心肌梗死患者發(fā)病12h內(nèi)予以30°半臥位，18h內(nèi)予以45°半臥位，24h內(nèi)予以60°半臥位?；颊叽矠槭挚仉妱?dòng)式床，可在0°～ 90°間實(shí)施床頭的自由升降。

1.4.2 對(duì)照組 在急性心肌梗死患者發(fā)病12～24h內(nèi)均予30°半臥位。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者不同時(shí)間段心肌耗氧量（D-P）比較：將患者平臥位休息10min后采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀（生產(chǎn)廠家：惠普公司）對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，記錄5個(gè)時(shí)間段（t0：患者平臥位安靜休息10min時(shí)的平靜狀態(tài)；t1：抬高床頭至預(yù)定角度時(shí)半臥位后即刻；t2：半臥位持續(xù)1min；t3：臥位持續(xù)2min；t4：半臥位持續(xù)5min）心肌耗氧量的變化情況。觀察兩組患者不同時(shí)間段心率變異性（HRV）比較：使用十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀監(jiān)測(cè)不同時(shí)間段心率變化，計(jì)算3個(gè)時(shí)間段（t0～t2、t2～t3、t3～t4）中全部RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），以及相鄰RR間期差值均方的平方根（RMSSD）。觀察兩組患者不同時(shí)間段QT離散度（QTd）及校正后的QT離散度（QTcd）比較：測(cè)量并計(jì)算上述4個(gè)時(shí)間段的QTd，取連續(xù)三次心搏的平均值，并根據(jù)Bazett′s校正公式計(jì)算QTcd。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理與分析，其中，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，取α＝0.05，以P＜0.05為有差異顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段D-P比較 與對(duì)照組比較，觀察組在各個(gè)時(shí)間段的D-P均降低明顯，但差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間段D-P比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間段D-P比較（±s）

組別 t1 t2 t3 t 4觀察組 107.12±62.11 97.22±61.00 35.99±21.43 47.09±24.01對(duì)照組 124.51±71.23 114.26±64.21 49.15±22.44 49.35±26.11

2.2 兩組患者不同時(shí)間段SDNN、RMSSD比較與對(duì)照組比較，觀察組SDNN在t2～t3、t3～t4降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05），RMSSD則在各個(gè)時(shí)間段均降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間段SDNN、RMSSD比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間段SDNN、RMSSD比較（±s）

與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 SDNN t0～t2 t2～t3 t3～t 4 RMSSD t0～t2 t2～t3 t3～t 4觀察組 6.31±2.11 3.45±1.01 1.32±1.51 3.28±1.10 2.15±1.87 1.30±1.11對(duì)照組 6.45±2.23 5.46±1.13▲ 4.04±1.78▲ 5.67±2.34▲ 4.23±1.45▲ 2.34±1.65▲

2.3 兩組患者不同時(shí)間段QTd、QTcd比較 與對(duì) 照組比較，觀察組QTd、QTcd在t0～t2、t2～t3均降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間段QTd、QTcd比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間段QTd、QTcd比較（±s）

與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 QTd t0～t2 t2～t3 t3～t 4 QTcd t0～t2 t2～t3 t3～t 4觀察組 3.21±1.20 2.35±1.04 1.28±1.79 4.18±1.78 3.29±1.07 1.47±1.15對(duì)照組 6.21±1.29▲ 4.546±1.41▲ 2.04±1.78 6.77±1.99▲ 4.51±1.05▲2.26±1.83

3 討論

3.1 急性心肌梗死患者發(fā)病24h內(nèi)實(shí)施半臥位的意義分析 目前，臨床上對(duì)于急性心肌梗死的護(hù)理多要求住院前3d平臥位休息，而后漸次采取半臥位、床邊坐位的體位護(hù)理措施。2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)修訂的“急性心肌梗死治療指南”中明確指出，對(duì)于本病的平臥時(shí)間不應(yīng)超過24h。亦有學(xué)者證實(shí)，超過10h的絕對(duì)平臥可引發(fā)立位耐力的下降，超過24h則會(huì)發(fā)生水鹽代謝變化，絕對(duì)平臥72h則會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生改變。同時(shí)，平臥10h以上者會(huì)產(chǎn)生食欲減退、便秘等癥狀。既往臨床研究報(bào)道［3］，急性心肌梗死患者因平臥位排便困難而導(dǎo)致出現(xiàn)休克。故而，相較于平臥位，半臥位不僅更利于二便排出，而且便于患者進(jìn)食，更好地補(bǔ)充水分與營(yíng)養(yǎng)，降低誤吸與吸入性肺炎的發(fā)生率。因此，在急性心肌梗死患者發(fā)病24h內(nèi)實(shí)施半臥位，可更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2 逐級(jí)半臥位對(duì)急性心肌梗死患者HRV的影響 HRV作為反映交感－副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要標(biāo)志，其分析方法多分為時(shí)域分析、頻域分析和非線性分析［4］，本研究中即采用時(shí)域分析法來評(píng)價(jià)逐級(jí)半臥位護(hù)理方法對(duì)于急性心肌梗死患者的HRV影響效果，以觀察該體位護(hù)理措施是否會(huì)導(dǎo)致心源性猝死等惡性事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組SDNN在t2～t3、t3～t4降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05），RMSSD則在各個(gè)時(shí)間段均降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05）。提示逐級(jí)半臥位的體位護(hù)理措施，可減少單純30°半臥位對(duì)于HRV的影響，其原因可能與體位的漸次改變對(duì)患者的影響，尤其是神經(jīng)體液及心血管系統(tǒng)的影響較小有關(guān)。

3.3 逐級(jí)半臥位對(duì)急性心肌梗死患者QTd的影響QTd作為反應(yīng)心室肌復(fù)極同步程度的指標(biāo)［5］，既往有研究者指出：測(cè)量導(dǎo)聯(lián)的RR間期平方根與QTd呈反比［6］，從而提出QTcd的計(jì)算公式，可見為QTd，QTcd校正均受心率的影響，該指標(biāo)在理論上更能反應(yīng)心室肌復(fù)極的同步程度。諸多研究證實(shí)［7］：心室復(fù)極的不同步可與惡性心臟事件如室性心律失常、心源性猝死的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，觀察組QTd、QTcd在t0～t2、t2～t3均降低明顯，差異有顯著意義（P＜0.05）。提示逐級(jí)半臥位的體位護(hù)理措施對(duì)急性心肌梗死患者的動(dòng)態(tài)心電圖改變明顯，其原因可能與體位的漸次改變對(duì)患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激較小，然其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

綜上可見，30°、45°、60°逐級(jí)半臥位護(hù)理措施，對(duì)急性心肌梗死患者的心臟電生理影響較小，具有臨床推廣價(jià)值。

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Study on the effect of heart function by body position nursing for early patients with acute myocardial infarction in CCU monitoring room

Li Shuying（CCUwardofoutpactientDepartment，TheAffliatedHospitalofHareibinMedicalUniversity，Harerbin150001）

ObjectiveTo study the effect of body position nursing on acute myocardial infarction early patients’heart function in CCU monitoring room.Method98patients with acute myocardial infarction was selected and randomly divided into 30°、－45°and－60°stage to stage semireclining position nursing group（short for control group）.The patients’changing conditions of D-P、SDNN、RMSSD、QTD and QTCD in different periods was observed in two groups.ResultCompared with control group，observation group’s D-P obviously reduced in every different period，There was not significance differences between groups（P＞0.05）.However observation group’s SDNN obviously reduced at t2～t3and t3～t4，RMSSD obviously reduced at every period，QTD and QTCD obviously reduced at t0～t2and t2～t3，There was significance differences（P＜0.05）.ConclusionStage to stage semireclining position nursing methods had small effect on acute myocardial infarction.Early patients’heat electrophysiology had clinical popularization value.

Nursing Body position Acute myocardial infarction Heart electrophysiology

R471，R473.54

A

1002-6975（2014）09-0777-03

李姝穎（1984－），女，本科，護(hù)師，研究方向：心血管病人護(hù)理

2013-12-28）