吳福連 王美蘭 丁恒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州 325000）

急性心肌梗死并發(fā)亞急性心臟破裂的預(yù)防及護理

吳福連 王美蘭 丁恒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江溫州 325000）

急性心肌梗死 亞急性心臟破裂 護理

心臟破裂（cardiac rupture，CR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的嚴重并發(fā)癥之一，病死率高，國外文獻報道，占院內(nèi)總死亡人數(shù)的15.8%～30%［1－2］。大多數(shù)心臟破裂都會短時間內(nèi)死亡，但有少部分心臟破裂呈亞急性、破裂口小、過程緩慢、機化血栓可以形成并堵住裂口而使破裂局限、減少血液外流，使患者還能存活。亞急性心臟破裂較少見，臨床易誤診、漏診而錯過搶救時機，導(dǎo)致患者死亡。護士應(yīng)正確及時觀察病情變化，為患者診治搶救贏得時間。我院2009年6月～2012年10月收治6例急性心肌梗死并發(fā)亞急性心臟破裂患者，現(xiàn)將臨床護理報告如下。

1 臨床資料

本組6例患者中，男2例，女4例，年齡64～85歲（66.36±5.64）歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)，并經(jīng)心臟超聲或心包穿刺結(jié)果綜合確診。6例均為急性透壁性心肌梗死，其中廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死3例。既往有高血壓病史2例，心絞痛3例，糖尿病史1例。心臟破裂均在AMI后1周內(nèi)發(fā)生，其中＜24h者3例，1～3d3例。其中室間隔穿孔5例，5例均成功轉(zhuǎn)外科進行冠脈搭橋術(shù)加室間隔修補手術(shù)；游離壁破裂1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 預(yù)防護理

2.1.1 避免加重心臟負荷的因素 AMI患者第1周要絕對臥床休息，協(xié)助患者進行生活護理、飲食、大小便等，以減少心臟負荷；做好患者家屬工作，減少探視人員及縮短探視時間，以減少外界帶來的情緒因素的影響，為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的病室環(huán)境，保證充足的睡眠；飲食宜清淡、易消化、無刺激性，少量多餐，進食時勿過快，避免飽餐，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈咳嗽時，可按醫(yī)囑予胃復(fù)安、必嗽平等，以免加重心臟負荷；避免出現(xiàn)便秘，減少用力排便，必要時給予通便藥物；給予患者心理、精神、生活各方面的幫助和支持，使其盡可能在穩(wěn)定的情況下接受治療和護理。

2.1.2 鎮(zhèn)靜止痛 為了避免患者因為劇烈疼痛引起一系列的臨床綜合征，從而導(dǎo)致心臟破裂，所以在患者有明顯胸痛、胸悶癥狀時，應(yīng)及時使用硝酸酯類擴張冠狀動脈藥物止痛，必要時可予嗎啡或杜冷丁等鎮(zhèn)靜止痛藥。用藥期間要密切觀察患者的呼吸、面色變化，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制，同時給予高流量吸氧，吸氧可改善低氧血癥，緩解心絞痛，有利于心肌恢復(fù)。本組有3例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，2例予硝酸甘油針0.3～0.5μg／（kg·min）靜脈微泵注射后緩解，1例予硝酸甘油針0.8μg／（kg·min）靜脈微泵注射后胸痛不能緩解，再予嗎啡針5mg皮下注射后緩解。

2.1.3 控制血壓 一般認為，心肌梗死后血壓持續(xù)升高較正常者或低血壓者的心臟破裂發(fā)生率高3倍［3］。持續(xù)血壓監(jiān)測，保持血壓穩(wěn)定是工作重點。對有高血壓病史、持續(xù)高血壓狀態(tài)者，用硝普鈉烏拉地爾等較強的降壓藥物時，應(yīng)密切觀察血壓的變化，根據(jù)病情及時對血管活性藥物的用量進行調(diào)整，使血壓降到理想水平，使收縮壓波動不超過（15mmHg）［4］。慎用洋地黃等正性肌力藥，而血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑對降低CR有利［5］。在警惕患者高血壓的同時，護士應(yīng)加強對低血壓使用升壓藥物的患者進行觀察，尤其是使用多巴胺等藥物時要劑量準確，從小劑量、低濃度開始，根據(jù)血壓變化及時調(diào)節(jié)速度，防止血壓驟升驟降。本組2例高血壓均口服科素亞片，血壓穩(wěn)定。

2.2 加強高?；颊叩淖o理 臨床上心臟破裂易發(fā)生于高齡、女性、初發(fā)AMI、左心室透壁梗死以及合并有梗死后高血壓的患者［6－7］。Takada等［8］研究顯示，心臟破裂有兩個高峰，早期高峰為急性心肌梗死后24h內(nèi)，后一個高峰為6～9d。1周內(nèi)梗死區(qū)瘢痕尚未形成，易破裂。早期行PCI及時再灌注治療可減少心肌梗死范圍，可減少心臟破裂發(fā)生［9］。因此，對初發(fā)AMI后，尤其是老年女性患者，心梗范圍大，且合并有梗死后高血壓者要早期絕對臥床，減少心臟負荷及心肌耗氧量，有效平穩(wěn)降壓，保持安靜，避免精神緊張，及時止痛，預(yù)防便秘，勿飽餐，減少搬動，合理應(yīng)用受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，盡早行PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)，以減少心臟破裂的發(fā)生。本組70歲以上5例，女性4例，均為初發(fā)AMI，6例均為透壁性心肌梗死，合并高血壓2例，CR發(fā)生在AMI一周內(nèi)，6例均未行急診PCI。

2.3 病情監(jiān)測

2.3.1 密切觀察亞急性心臟破裂的前驅(qū)癥狀A(yù)MI并發(fā)心臟破裂在突然死亡前數(shù)小時或數(shù)天前常有劇烈胸痛、呼吸窘迫感或心力衰竭及虛脫，稱為亞急性破裂［10］。對老年患者，因反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)出煩躁不安，劇烈胸痛，護士要有敏銳的觀察分析能力，及時采取措施。如有亞急性破裂癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，行床旁心臟超聲檢查，明確是否有心包積液征象，并需行心包穿刺確定是否為血性心包積液，診斷明確后應(yīng)積極準備手術(shù)。護理上應(yīng)準備好心包引流裝置，配合醫(yī)生行術(shù)前心包引流術(shù)或主動脈內(nèi)反搏術(shù)等。本組6例均予行床旁心臟超聲檢查，1例游離壁破裂，見有少量心包積液，3周后復(fù)查心超心包積液明顯減少，未行心包引流術(shù)；余5例室間隔穿孔，未見心包積液。

2.3.2 密切觀察生命體征變化 急性心肌梗死患者發(fā)生亞急性心臟破裂應(yīng)收住CCU，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征變化，尤其是心率、心律、血壓的變化，觀察病人意識、胸悶胸痛癥狀，監(jiān)測心肌酶學(xué)及心電圖變化，準確記錄24h出入量，如有異常及時報告醫(yī)生。本組3例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，2例予硝酸甘油針靜脈微泵注射后緩解，1例予嗎啡針皮下注射后緩解。1例出現(xiàn)低血壓，予多巴胺針靜脈微泵注射，血壓穩(wěn)定在90～105／55～65mmHg。

2.3.3 注意有無心包填塞現(xiàn)象 當(dāng)心臟破裂口較小，血液緩慢流入心包腔內(nèi)時，患者會出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降、心動過速、奇脈、心音低弱、面色蒼白等心包填塞表現(xiàn)，此時護士應(yīng)立即通知醫(yī)生，準備好心包穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流。當(dāng)心臟破裂口增大時會出現(xiàn)急性心臟壓塞表現(xiàn)，心臟壓塞的體征如心音減弱、心界擴大、血壓下降等往往未及時查出，病人即意識喪失、呼吸停止，無心音、無脈搏，心電圖仍可為竇性心律、竇性心動過速或竇性心動過緩，很快變?yōu)榻唤缧孕穆?，電－機械分離現(xiàn)象。因此要及時準確觀察病情變化，備好急救藥品和物品。本組未出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。

3 小結(jié)

亞急性心臟破裂是急性心肌梗死少見且極為嚴重的并發(fā)癥，正確指導(dǎo)患者避免加重心臟負荷，有效鎮(zhèn)靜止痛，保持血壓平穩(wěn)，加強高?；颊咦o理，及時消除心臟破裂誘發(fā)因素，可降低心臟破裂的發(fā)生。切實掌握亞急性心臟破裂的臨床表現(xiàn)，觀察有無亞急性心臟破裂的前驅(qū)癥狀及心包填塞現(xiàn)象，密切監(jiān)測病情變化，做到早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早處理，是患者度過危險期，降低死亡率的關(guān)鍵。

［1］Khalil ME，Heller EN，Boctor F，et al.Ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2001，6（3）：231-236.

［2］Keeley EC，de Lemos JA.Free wall rupture in the elderly：deleterious effect of fibrinolytic therapy on the ageing elderly［J］.Eur Heart J，2005，26（17）：1693-1694.

［3］姚原理，李娟.急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂的急診救治［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2005，11（9）：813-814.

［4］趙玉偉，董平栓.心肌梗死并發(fā)心臟破裂的研究進展［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，9（3）：234.

［5］Toko H，Zou Y，Minamino T，et al.Angiotensin II type la receptor is involves in cell infiltration.cytokine production and neovascularization in infrueted myocardium［J］.Artemseler Thromb Vasc Bi-01.2004，24：664-670.

［6］Wehrens XH，Doevendans PA.Cardiac ruptare complicating myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2004，95：285.

［7］Moreno R.Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39：598.

［8］Takada A，Saito K，Nagai T，et al.When does an infracted heart rupture？A pathological study of 148out-of-hospital sudden death cases［J］.Int J Cardiol，2008，129（3）：447－448.

［9］Lopez Sendon J，Gurfinkel E P，Lopezde Sa E，et al.Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events［J］.European Heart Journal，2010，31（12）：1449－1456.

［10］錢劍安.猝死［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1995：79-81.

Acute myocardial infarction Subacute and rupture Nursing

R473.54

B

1002-6975（2014）09-0831-02

吳福連（1977－），女，本科，護師，從事心血管內(nèi)科臨床護理工作

2013-11-13）