趙 松 吳 彬 齊 宇 楊 洋 張春敭 吳 愷 盧家奇 張 巖 黃 祺

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

食管癌導(dǎo)致的進食障礙，造成患者術(shù)前不同程度的營養(yǎng)不良，加上手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，以及術(shù)后的高代謝狀態(tài)、機體免疫力低，都是進行營養(yǎng)支持的適應(yīng)證，而腸內(nèi)營養(yǎng)是目前公認的首選途徑〔1〕。本研究旨在比較兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式在食管癌根治術(shù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年9月至2013年9月我院行胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)患者128例。均經(jīng)胃鏡檢查并行病理檢查后確診為食管癌。病理類型、病變長度不限，無遠處轉(zhuǎn)移者，無心、肺、肝、腎功能不全或其他手術(shù)史。空腸造瘺組52例，男30例，女22例，年齡44～75歲，術(shù)前白蛋白33.6 g/L；鼻空腸管組76例，男40例，女36例，年齡40～77歲，術(shù)前白蛋白33.9 g/L。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 手術(shù)均在全麻下進行?？漳c造瘺組：在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)完成后，關(guān)腹之前，選擇臍與肋弓連線的中外1/3處為穿刺點，將無導(dǎo)芯針的可裂式套管針斜刺入腹壁，把空腸進口管經(jīng)套管針穿入腹腔。將穿刺套管針退出腹壁，左右掰開后，撤除?？漳c造瘺口管的置入位置通常在屈氏韌帶遠端10～15 cm。術(shù)中助手將要做黏膜外隧道的腸斷拉緊，用帶有導(dǎo)芯針的可裂式套管針作空腸壁穿刺。將鈍頭的導(dǎo)芯針推出套管針口，在黏膜外沿腸壁穿行4～6 cm，形成黏膜下隧道。導(dǎo)芯針退出，將套管針尖刺入小腸腔 將套管針退出腸壁，將其左右掰開后撤除。將已作黏膜外隧道的腸袢在腹膜上至少固定兩針，以防喂養(yǎng)管位置移動。最后將硅膠彈性外固定片移至合適位置，固定片的兩端用縫線固定在腹部皮膚上，關(guān)閉腹腔〔2〕。

鼻空腸管組：胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)完成后，由巡回護士將鼻空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻下入胃中，在術(shù)者的引導(dǎo)下將營養(yǎng)管下至屈氏韌帶以下，留置在80 cm處，然后將鼻空腸營養(yǎng)管用膠布固定于鼻翼上及臉頰部。術(shù)后用細繩在鼻孔外端捆綁后8字形繞過而后固定。

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用：兩組均在術(shù)后24 h，經(jīng)營養(yǎng)管滴注含有亞甲藍的0.9%氯化鈉注射液，觀察有無返流，次日改用百普利等腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者反應(yīng)、耐受程度，隨時調(diào)整速度及用量。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組各項指標比較 在操作時間上，空腸造瘺組(30 min)比鼻空腸管組長(5 min)，空腸造瘺組營養(yǎng)管平均留置時間(40 d)明顯長于鼻空腸管組(12 d)，而并發(fā)癥(4例)明顯低于鼻空腸管組(20例)(均P<0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 空腸造瘺組并發(fā)癥3例堵管，1例發(fā)生腹痛，并未發(fā)生腸瘺等嚴重并發(fā)癥。鼻空腸管組8例脫管，6例反流，4例堵管，2例鼻腔黏膜破損?？漳c造瘺組并發(fā)癥發(fā)生率(7.69%)明顯低于鼻空腸管組(26.31%)?？漳c造瘺組術(shù)后發(fā)生5例肺部感染，鼻空腸管組發(fā)生12例?？漳c造瘺組術(shù)后第10天白蛋白含量為41.7 g/L，鼻空腸管組為37.4 g/L。

3 討 論

胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后的危險性主要是發(fā)生各種并發(fā)癥，而吻合口瘺、肺部感染、肺不張是最嚴重的并發(fā)癥。吻合口的愈合與人體的營養(yǎng)狀況息息相關(guān)，腸內(nèi)營養(yǎng)要素是配備比較完全的營養(yǎng)制劑，比靜脈營養(yǎng)更符合生理、食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素，而空腸造瘺術(shù)與鼻空腸營養(yǎng)管是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方式。在本研究中，空腸造瘺組和鼻空腸管組術(shù)后并發(fā)癥均存在堵管，原因主要是家屬在腸內(nèi)營養(yǎng)后未進行沖洗管造成營養(yǎng)管因食物殘渣留在管內(nèi)導(dǎo)致堵管，而一旦因堵管導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法進行，患者的營養(yǎng)方式就只能依賴靜脈營養(yǎng)，使胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而兩組患者中堵管比例并沒有明顯差別，若患者家屬能夠提高腸內(nèi)營養(yǎng)后的沖管意識，此并發(fā)癥可明顯降低。鼻空腸管組的另一種并發(fā)癥是脫管，原因主要為鼻空腸管組只是簡單地用膠布固定在患者鼻翼部，患者因出汗、油脂分泌過多導(dǎo)致膠布松脫，腸內(nèi)營養(yǎng)管脫落，而空腸造瘺組不存在此并發(fā)癥。鼻空腸管組還存在1例返流，因術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管有時未通過屈氏韌帶，導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)管脫至胃中，術(shù)后導(dǎo)致返流，無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，失去了營養(yǎng)管的價值，空腸造瘺組是在直視下將營養(yǎng)管留置在空腸內(nèi)，不易產(chǎn)生返流。以上3種并發(fā)癥的存在均使患者的腸內(nèi)營養(yǎng)無法進行，只能依靠靜脈營養(yǎng)，一旦患者出現(xiàn)吻合口瘺，造成患者長期的禁食，依靠靜脈營養(yǎng)，不僅容易發(fā)生營養(yǎng)不良，更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂及微量元素的缺乏〔4〕。

肺部感染是食管癌術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，與營養(yǎng)管的留置有關(guān)，有研究〔3〕顯示食管癌術(shù)后營養(yǎng)管的留置是肺部感染的影響因素。本研究中鼻空腸管組肺感染的比例要明顯高于空腸造瘺組，原因有以下兩點：(1)鼻營養(yǎng)管的留置刺激鼻咽部致咳嗽、咳痰困難而導(dǎo)致痰液積聚在肺部而加重肺部感染；(2)腸內(nèi)營養(yǎng)時返流過多及胃腸蠕動差致胃充盈而鼻胃管減壓效果不佳〔5〕。因此，食管癌術(shù)后的患者應(yīng)加強咳嗽、咳痰的護理，同時囑患者家屬加強患者腸內(nèi)營養(yǎng)后的活動，減少患者因返流過多對預(yù)后產(chǎn)生的影響。另外，本研究結(jié)果說明空腸造瘺組比鼻空腸組在提高患者營養(yǎng)狀況方面有優(yōu)勢，而白蛋白的增加說明患者的營養(yǎng)狀況有所改善，而營養(yǎng)狀況的改善更有助于患者術(shù)后吻合口的愈合。除此之外，吻合口瘺的患者需要長期禁食，空腸造瘺術(shù)置管既能減少病人的花費，又比鼻空腸營養(yǎng)管的耐受性好〔6〕。因此空腸造瘺組比鼻空腸管組在食管癌根治術(shù)后患者的臨床應(yīng)用中更有價值，因此盡管空腸造瘺為有創(chuàng)性，但在早期、長期腸內(nèi)營養(yǎng)能得到有效地實施，是一種值得推廣的有創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)的手段。

4 參考文獻

1韓連奎,梅 宏，許 川,等.不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)方式在食管癌術(shù)后中的應(yīng)用比較〔J〕.貴州醫(yī)學(xué),2013；27(1)：45-6.

2周建平,王忠敏,劉 濤,等.經(jīng)皮透視引導(dǎo)下胃造瘺和胃空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.介入放射學(xué)雜志,2011;20(4):279-82.

3鄭海波,傅俊惠,吳智勇,等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防肺部感染的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(12):1361-3.

4Davies R,Wilkins I.Anaesthesia for gastrointestinal surgery〔J〕.Anaesthesia Intensive Care Medicine,2012;13(2):39-42.

5Yu G,Chen G,Huang B,etal.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer〔J〕.Chin J Cancer Res,2013;25(3):299-305.

6Zhu Y,Shi L,Tang H,etal.Current considerations of direct percutaneous endoscopic jejunostomy〔J〕.Can J Gastroenterol,2012;26(2):92-6.