樊敏華，袁 瑋

（聊城市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌，山東 聊城 252000）

糖尿病是一種慢性病，已成為繼心血管疾病、腫瘤之后威脅人類健康的全球性衛(wèi)生問題[1]。而糖尿病及其并發(fā)癥的治療涉及多個學(xué)科，臨床上有相當(dāng)數(shù)量的糖尿病患者因患其他疾病或糖尿病并發(fā)癥，根據(jù)優(yōu)先治療的原則，他們并非都住在內(nèi)分泌?？疲欠稚⒃谂R床其他臨床科室住院治療[2]，有研究表明[3]：綜合醫(yī)院住院患者中，約有 10%的患者同時患有糖尿病，大部分住院糖尿病患者分散在各個臨床科室，還未得到恰當(dāng)?shù)闹委焄4]，各種原因的高血糖對住院患者存在不利影響，并嚴(yán)重影響其他疾病的預(yù)后。因此對“非內(nèi)分泌科”高血糖患者的血糖管理,根據(jù)伴發(fā)病對血糖本身的要求制定科學(xué)的個體化治療護(hù)理方案是亟待解決的問題。2012年2月，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我院成立了醫(yī)護(hù)一體化模式小組，對非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者進(jìn)行管理，收到顯著效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3—8月，在非內(nèi)分泌科的（其中心內(nèi)科29例、神經(jīng)內(nèi)科26例、腎內(nèi)科7例）2型糖尿病患者62例為對照組,其中男36例,女26例；年齡 39～83（64.86±12.65）歲，病程（8.53±5.78）年，常規(guī)管理前的空腹血糖 8.70～16.30（13.49±3.16）mmol/L,餐后 2 h 血糖 14.50～26.70（20.71±4.55）mmol/L。 2012年3—8月，在非內(nèi)分泌科的（其中心內(nèi)科30例、神經(jīng)內(nèi)科27例、腎內(nèi)科7例）2型糖尿病患者 64例為觀察組，其中男 37例，女27例；年齡 37～84（64.63±11.88）歲，病程（7.13±6.91）年，使用醫(yī)護(hù)一體化模式管理前的空腹血糖 9.00～17.20（12.05±1.75）mmol/L，餐后 2 h 血糖 14.10～28.20（18.13±5.14）mmol/L。 對照組和觀察組患者治療方案相同：均應(yīng)用門冬胰島素30注射液，兩組患者在年齡、性別、病程、血糖方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由醫(yī)生和專科護(hù)士獨(dú)自完成會診，醫(yī)生的會診意見大多傾向于患者藥物的治療，?？谱o(hù)士會診意見大多傾向于飲食運(yùn)動的指導(dǎo)。由所在科室護(hù)士按實(shí)施?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理，并按會診意見實(shí)施糖尿病護(hù)理控制血糖。

1.2.2 觀察組 由醫(yī)護(hù)一體化糖尿病?？乒芾韴F(tuán)隊管理血糖，團(tuán)隊成員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，掌握糖尿病相關(guān)知識與技能，對分散在醫(yī)院各科室的高血糖患者實(shí)施規(guī)范的糖尿病護(hù)理。團(tuán)隊接到會診單后，根據(jù)會診單上患者的情況、會診的內(nèi)容，通知每位組員，組員得到相關(guān)信息后，各自做好準(zhǔn)備。于規(guī)定的時間準(zhǔn)時到會診科室進(jìn)行會診,對患者問診、體檢后,會診人員各自根據(jù)自己的經(jīng)驗和知識結(jié)構(gòu)提出會診意見，經(jīng)集體討論制定出具體護(hù)理措施書寫在護(hù)理會診單上。需患者或家屬配合的內(nèi)容，向他們做詳細(xì)的解釋與說明，并對相關(guān)的疾病護(hù)理專業(yè)知識進(jìn)行宣教，使其主動地配合治療與護(hù)理。進(jìn)行不定期的隨訪和檢查護(hù)理措施。

1.2.2.1 明確醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊的職責(zé)及成員職責(zé)醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊人員由8名成員組成,其中隊長1名，副隊長1名，秘書1名,核心成員5名。內(nèi)分泌科業(yè)務(wù)副主任擔(dān)任隊長，護(hù)士長任副隊長，1名秘書，5名核心成員由2名副主任醫(yī)師和3名?？谱o(hù)士組成（已獲得山東省糖尿病專科護(hù)士資格證）。（1）團(tuán)隊職責(zé)：負(fù)責(zé)院內(nèi)多學(xué)科高血糖患者的治療、護(hù)理及健康生活行為的建立，承擔(dān)院內(nèi)糖尿病教育和評估。培訓(xùn)糖尿病護(hù)理骨干充當(dāng)聯(lián)絡(luò)護(hù)士，建立和完善院內(nèi)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，制定血糖監(jiān)測、胰島素注射、糖尿病家庭隨訪等管理規(guī)范，建立糖尿病護(hù)理會診制度，進(jìn)行糖尿病護(hù)理科研及數(shù)據(jù)管理。（2）成員職責(zé)：隊長負(fù)責(zé)工作的協(xié)調(diào)，定期進(jìn)行團(tuán)隊工作質(zhì)量檢查。團(tuán)隊每月組織1次交流會，副隊長負(fù)責(zé)排班及協(xié)調(diào)與會診科室的護(hù)理工作。秘書負(fù)責(zé)跟蹤記錄患者信息、血糖值及進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析等工作。會診醫(yī)生對非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者的初步評估和診斷并下達(dá)治療醫(yī)囑，糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及疾病情況和內(nèi)分泌會診醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的情況為患者制定飲食及運(yùn)動方案，同時還包括低血糖的預(yù)防及處理，并協(xié)助醫(yī)生參與患者的整體管理，對包括用藥、康復(fù)指導(dǎo)等方面做出專業(yè)建議。

1.2.2.2 專業(yè)培訓(xùn) 按計劃對團(tuán)隊成員進(jìn)行針對性的理論知識培訓(xùn)，理論培訓(xùn)時間10學(xué)時，操作技能培訓(xùn)時間4學(xué)時，互動3學(xué)時、2 d的內(nèi)分泌科臨床實(shí)踐。知識與技能培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病相關(guān)知識和糖尿病各種并發(fā)癥及相關(guān)知識的培訓(xùn)。與胰島素筆、胰島素泵、血糖儀使用等技能，經(jīng)理論與技能考核，成績合格?；觾?nèi)容主要是各相關(guān)疾病的知識如：心腦血管疾病知識、肝腎疾病知識等。

1.2.2.3 醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊工作流程 科室根據(jù)情況進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊成員排班，每天均有1名醫(yī)生及1名護(hù)士組成的小組聽班，接到會診電話，小組成員到達(dá)會診科室進(jìn)行會診，會診完畢由護(hù)理人員進(jìn)行登記，再由科室秘書進(jìn)行會診后的血糖值隨訪，記錄并統(tǒng)計分析會診后3 d的餐前、餐后2 h、睡前、3：00的血糖水平，團(tuán)隊成員之間共享相關(guān)信息、教學(xué)研究資料及其他學(xué)術(shù)資源。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8 mmol/L為達(dá)標(biāo)值，有明顯癥狀加血糖＜4.0 mmol/L為低血糖，血糖≤2.8 mmol/L為嚴(yán)重的低血糖[5]。本課題規(guī)定血糖≥16.7 mmol/L為高血糖，血糖≥33.3 mmol/L為異常高血糖。觀察兩組患者會診后3 d的空腹、餐后2 h、睡前血糖，比較兩組患者異常高血糖及嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對照組與觀察組血糖會診后第1、第2、第3天空腹血糖、餐后2 h、睡前的血糖值比較采用單樣本t檢驗，異常高血糖和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率的比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者會診后3 d內(nèi)血糖值的比較 對照組與觀察組血糖會診后第1、第2、第3天空腹血糖、餐后2 h及睡前的血糖進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者會診后3 d內(nèi)血糖值的比較(±S，mmol/L)

表1 兩組患者會診后3 d內(nèi)血糖值的比較(±S，mmol/L)

時間 項目 對照組（n=62） 觀察組（n=64） t P會診后第1天 空腹血糖 9.26±2.23 9.70±2.49 8.241 ＜0.05餐后2 h血糖 13.80±1.69 14.70±1.29 9.352 ＜0.05睡前血糖 9.70±2.63 10.10±2.79 13.255 ＜0.01會診后第2天 空腹血糖 8.00±3.21 8.20±2.39 7.253 ＜0.05餐后2 h血糖 12.60±1.29 13.10±2.51 9.122 ＜0.05睡前血糖 8.00±2.45 9.70±3.39 10.257 ＜0.05會診后第3天 空腹血糖 7.30±2.09 7.90±2.45 9.354 ＜0.05餐后2 h血糖 10.20±1.19 12.70±1.59 13.566 ＜0.01睡前血糖 7.60±2.35 8.90±3.12 8.354 ＜0.05

2.2 兩組患者異常高血糖及嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率比較 觀察組異常高血糖和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者異常高血糖及嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體糖尿病?？乒芾韴F(tuán)隊有利于控制非內(nèi)分泌科糖尿病患者血糖水平 傳統(tǒng)的會診方式是醫(yī)生和專科科護(hù)士獨(dú)自完成，會診后，醫(yī)生的會診意見，大多傾向于患者藥物的治療，而護(hù)士會診意見，大多傾向于飲食運(yùn)動的指導(dǎo)，由于醫(yī)生護(hù)士缺乏有效溝通，容易在給予患者會診意見上造成片面，不能給予患者準(zhǔn)確的治療方案。本研究中觀察組建立了醫(yī)護(hù)一體糖尿病?？茣\團(tuán)隊，能對患者進(jìn)行全面評估，通過醫(yī)護(hù)充分有效的溝通，制定更為準(zhǔn)確的治療及健康教育方案；同時醫(yī)護(hù)一體糖尿病專科會診團(tuán)隊中，醫(yī)護(hù)間形成知識互動、信息交換、協(xié)作互補(bǔ)和相互促進(jìn)的工作過程，醫(yī)生、護(hù)士從不同角度完成同一任務(wù)，促使護(hù)理人員不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)知識和技能[6]，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，使患者獲得更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而提高了患者的依從性，表1顯示，觀察組經(jīng)會診后第1、第2、第3天空腹血糖、餐后2 h及睡前的血糖控制水平均優(yōu)于對照組。

反復(fù)出現(xiàn)低血糖，可使患者心理、社會功能、情緒、精力等各方面受到影響，嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致的致殘、致死亦時有發(fā)生[7]；有調(diào)查顯示在住院患者中[8]，院內(nèi)高血糖患者比例高達(dá) 38%，高血糖患者與血糖正常者相比，感染概率增加3倍，心血管疾病風(fēng)險增加6倍，急性腎功能衰竭風(fēng)險增加10倍，敗血癥風(fēng)險增加2.5倍，整體并發(fā)癥風(fēng)險增加4倍[9]。從表2可以看出：觀察組嚴(yán)重低血糖、異常高血糖發(fā)生率明顯較對照組降低。保持低的低血糖事件發(fā)生率與控制高的血糖發(fā)生率是糖尿病治療的目標(biāo)[10]。我院醫(yī)護(hù)一體化糖尿病?？茣\團(tuán)隊的建立，醫(yī)生與?？谱o(hù)士共同負(fù)責(zé)糖尿病患者的血糖控制，會診后的3 d內(nèi)，由于專科護(hù)士的跟蹤指導(dǎo)，患者對糖尿病知識掌握的全面，提高患者對疾病的認(rèn)識水平，增強(qiáng)了患者的自我管理能力和治療疾病的依從性，促使患者自覺地采用有利于健康的行為方式以維持并促進(jìn)個體健康。降低了糖尿病患者低血糖及高血糖的發(fā)生率，保障了患者的安全。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化糖尿病?？乒芾韴F(tuán)隊有助于提高非內(nèi)分泌科護(hù)理人員知識 非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員對糖尿病教育與管理知識掌握不全面，對糖尿病治療新理念、新發(fā)展、新規(guī)范不知曉，不能為院內(nèi)高血糖患者提供規(guī)范、安全、高質(zhì)量的糖尿病護(hù)理與管理。專業(yè)小組成員會診，向臨床護(hù)理人員傳授了?？频膶I(yè)知識和技能，并通過護(hù)理會診時進(jìn)行提問或現(xiàn)場觀看其操作；專業(yè)小組會診時根據(jù)護(hù)士需掌握的知識，制定學(xué)習(xí)材料通過院內(nèi)網(wǎng)上傳，同時全院發(fā)放文字材料，供非內(nèi)分泌科護(hù)士學(xué)習(xí)。提高了全院臨床護(hù)士的糖尿病專業(yè)知識水平和護(hù)理能力。為其他病房的糖尿病患者提供了與內(nèi)分泌?？撇》恳粯拥母哔|(zhì)量的護(hù)理[7]。患者對自身的保健知識掌握程度有了很大的提高，增強(qiáng)了患者的主動配合意識，和諧了醫(yī)患關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究表明，醫(yī)護(hù)一體化模式在對非內(nèi)分泌住院的糖尿病患者血糖的綜合管理效果非常好，進(jìn)一步驗證了同時也表明了該模式能體現(xiàn) “以人為本”“以患者為中心”的服務(wù)理念，具有進(jìn)一步推廣和應(yīng)用的價值和必要性。另外，多學(xué)科合作的團(tuán)隊建設(shè)勢在必行，醫(yī)護(hù)關(guān)系模式的轉(zhuǎn)變，相關(guān)合作制度的建立帶來了挑戰(zhàn)，亟需加大研究力度，最終實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、護(hù)士三方滿意的目標(biāo)。

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