陳 麗，劉 平，劉珂汐

（第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，重慶 400037）

脊柱側(cè)凸是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，并伴椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊椎畸形。重度脊柱側(cè)凸的Cobb’s角大于90°，常伴有后凸和剃刀背畸形，同時(shí)導(dǎo)致心臟、呼吸功能的異常[1]。由于重度脊柱側(cè)凸手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間較長且并發(fā)癥較多，國內(nèi)開展此手術(shù)的醫(yī)院較少。后路俯臥位下脊柱截骨椎弓根螺釘固定矯形術(shù)是治療重度脊柱側(cè)凸的手術(shù)方式，術(shù)中俯臥位的要求便于截骨、心肺功能的保持和骨突部位的保護(hù)，護(hù)理難度大。本科室于2008年3月—2013年12月實(shí)施后路俯臥位重度脊柱側(cè)凸矯形術(shù)42例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)術(shù)中俯臥位護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者42例，女性19例，男性23例,年齡 13～34歲,平均 17歲。側(cè)凸 Cobb’s角 90°～165°，平均 110°；后凸側(cè)凸 Cobb’s角 20°～90°，平均50°。所有病例均有不同程度的肺功能障礙，均采取后路俯臥位下脊柱截骨椎弓根螺釘固定矯形術(shù)。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 所有病例均完成俯臥位手術(shù)，術(shù)中體位矯形和器械矯形順利，矯形滿意。醫(yī)生配合滿意，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，受壓部位未發(fā)生壓傷，未出現(xiàn)脊髓損傷并發(fā)癥。本組1例患者在術(shù)中剃刀背畸形肋骨頭切除胸廓成形術(shù)時(shí)損傷胸膜出現(xiàn)氣胸，即于患側(cè)腋中線第10—第11肋間做胸腔閉式引流，3 d后復(fù)查胸部X線片顯示肺膨隆良好，即予拔除胸腔引流管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前重點(diǎn)觀察并測量患者身高、側(cè)凸程度，以便準(zhǔn)備體位物品。同時(shí)讓患者自行俯臥位，測量后凸截骨頂錐到頭頸的長度，評估可能的受壓部位和心肺承受情況。根據(jù)探視情況，準(zhǔn)備俯臥位器材：馬蹄形頭架1個(gè)、氣圈2個(gè)、軟墊1個(gè)、擱腳墊1個(gè)、棉墊5張、壓腿帶1根。根據(jù)截骨頂錐到頭頸的長度，選擇合適的具有折疊關(guān)節(jié)手術(shù)床和頭架，以便調(diào)節(jié)手術(shù)床輔助手術(shù)醫(yī)生術(shù)中矯形，檢查手術(shù)床和遙控器是否完好。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)前做好體位擺放及護(hù)理，避免壓傷及影響手術(shù)操作 麻醉前患者取仰臥位，由于患者脊柱均合并有不同程度側(cè)后凸畸形，突出部位放置棉墊以防壓傷。王美珍等[2]發(fā)現(xiàn)俯臥位脊柱手術(shù)患者使用聚維酮碘消毒可引起皮膚灼傷。而消毒液一旦進(jìn)入患者眼睛將對眼睛造成損傷。為防止消毒液等對患者眼睛的損傷，本組患者全身麻醉后，擠少許金霉素眼膏于眼內(nèi)，將上下眼瞼合攏，用3L粘貼手術(shù)巾將眼瞼貼緊，不僅可防止俯臥位后眼球外凸而引起角膜擦傷及角膜干燥，而且可避免消毒液流入眼內(nèi)造成的損傷。本組42例患者均行全身麻醉經(jīng)口插管，插管成功后將患者舌頭推入牙齒內(nèi)，并用大紗布堵塞口腔，以防舌咬傷，但紗布堵塞不可過緊以免壓傷舌及口腔黏膜。翻身前，巡回護(hù)士先將靜脈輸液通道和尿管妥善放置，以免在翻身過程中造成脫落。由麻醉醫(yī)生于頭側(cè)觀察患者情況，保護(hù)氣管插管，余2～3人于手術(shù)床兩側(cè)，巡回護(hù)士于尾側(cè)，同時(shí)翻身，節(jié)奏和步伐一致，防止扭曲患者。翻身后，由麻醉醫(yī)生接好呼吸管道。俯臥位時(shí)使頂錐位于可調(diào)節(jié)手術(shù)床活動(dòng)部位，將2個(gè)氣圈分別放于患者胸部和會(huì)陰部，男性患者特別注意避免外生殖器受到任何壓力。腹部懸空，以不影響患者的呼吸和循環(huán)功能。由麻醉醫(yī)生協(xié)助將患者頭部輕輕抬起，巡回護(hù)士將3張棉墊折疊成“豆腐塊”形狀，分別墊于兩側(cè)臉頰及額部，將眼部懸空，防止壓傷眼睛。余2張棉墊墊于患者兩側(cè)肩峰前側(cè)面，1軟墊放于膝關(guān)節(jié)處。脛下放擱腳墊，以不頂壓大拇趾為宜，雙臂自然放于身體兩側(cè)，體位擺放完成后，用約束帶將患者與手術(shù)床固定，保持患者固定不移位，以免出現(xiàn)受壓部位皮膚挫傷。同時(shí)檢查輸液管道和尿管是否通暢，防止扭曲，將尿管掛于手術(shù)床尾，便于觀察。壓腿帶壓在雙腿上并固定于床的兩側(cè)。手術(shù)時(shí)間3.5～8.6 h，平均5.2 h，由于手術(shù)時(shí)間較長，注意防止下肢壓傷及血流障礙,特別注意固定下肢的壓腿帶不可固定過緊，避免壓迫股動(dòng)脈及股靜脈，影響下肢血運(yùn)及靜脈回流。體位擺好后，將手術(shù)床調(diào)成頭高腳低位，頭部抬高20°～30°，可減輕頭部受力?；颊邆?cè)彎弧度在胸腰段時(shí)，頸部不可過仰，保持頭部處于低位，以免影響手術(shù)切口范圍。脊柱側(cè)凸患者多合并有胸廓畸形，均有不同程度的肺功能障礙。且俯臥位條件下機(jī)械性干涉和地心引力均可引起呼吸功能改變[3]。如胸部墊物不當(dāng)，使胸腔及腹腔臟器受壓出現(xiàn)通氣不足、潮氣量下降、缺氧和二氧化碳蓄積等影響患者生命體征。脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中將對原來畸形的胸廓造成影響，可出現(xiàn)胸膜損傷出現(xiàn)氣胸。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降，最低88%，心率加快，最高達(dá)170次/min，予增加呼吸機(jī)潮氣量等對癥處置后，氧飽和度恢復(fù)正常（96%～97%），心率 85～110 次/min，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后予胸膜損傷側(cè)胸腔閉式引流對癥處置后恢復(fù)良好。

2.2.2 術(shù)中變換患者體位護(hù)理，以減少術(shù)中出血并利于手術(shù)實(shí)施 術(shù)中體位變換是指根據(jù)患者側(cè)彎弧度的大小以及醫(yī)生在手術(shù)臺上操作時(shí)所需的最佳體位，手術(shù)開臺前，將床調(diào)整至醫(yī)生所需的高度。暴露手術(shù)野準(zhǔn)備透視時(shí)，要求將床升高，以能安放“C”形臂。同時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)檢查患者頭部及足后跟是否頂壓托盤，“C”形臂透視確認(rèn)螺釘位置滿意后，及時(shí)將床調(diào)回原位。重型脊柱側(cè)彎需根據(jù)其側(cè)彎的弧度及是否對脊髓造成壓迫而采取不同程度的咬骨和截骨。截骨時(shí)常伴有大量松質(zhì)骨面出血和椎管靜脈叢出血。而且由于俯臥位時(shí)，身體受重力影響，使整個(gè)循環(huán)血容量發(fā)生改變，出現(xiàn)低血壓。同時(shí)由于俯臥位時(shí)腹腔壓力增加，靜脈回流受阻，椎管內(nèi)、外靜脈叢回流受阻，增加出血，進(jìn)而影響手術(shù)視野[4]。由于重型脊柱側(cè)彎患者多有縱隔移位，心肺功能受損，更增加了患者術(shù)中休克的風(fēng)險(xiǎn)。本組5例患者截骨時(shí)出現(xiàn)大量出血、血壓下降，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，同時(shí)給予輸血，并及時(shí)將自體血回輸給患者，將手術(shù)體位調(diào)整成頭低足高位，約15°。使下肢靜脈血流回流，增加回心血量，通過改變術(shù)中體位改善對循環(huán)系統(tǒng)的影響[3]等對癥處置，5例患者手術(shù)均順利結(jié)束。

矯形時(shí)手術(shù)醫(yī)生截骨相鄰椎體植入臨時(shí)復(fù)位棒，巡回護(hù)士將手術(shù)床腰橋緩緩復(fù)位，縮短截骨面上下緣的距離，并根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對矯形復(fù)位情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)床的反折來調(diào)節(jié)患者體位，以利于手術(shù)醫(yī)生對矯形的復(fù)位。調(diào)節(jié)手術(shù)床時(shí)隨時(shí)和主刀醫(yī)生溝通，而且調(diào)節(jié)時(shí)要緩慢進(jìn)行，防止暴力復(fù)位引起脊髓損傷。矯形復(fù)位完成后，及時(shí)回復(fù)手術(shù)床位置，由于脊柱角度的改變，需重新調(diào)整體位，并對各個(gè)受力點(diǎn)下防護(hù)墊重新調(diào)整。協(xié)助醫(yī)生使用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者神經(jīng)電生理情況，確定脊髓、神經(jīng)根未受到損傷。黃漫容等[5]發(fā)現(xiàn)小兒骶尾部畸胎瘤術(shù)后出現(xiàn)切口感染后護(hù)理困難，愈合時(shí)間長，最長的愈合時(shí)間達(dá)到84 d，不僅增加了護(hù)理的難度，更增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于脊柱后凸畸形改變的同時(shí)胸腹部皮膚張力隨之改變，術(shù)后如有張力性破損，協(xié)助醫(yī)生處理破損皮膚，防止術(shù)后感染及軟組織壞死[6]，并將皮膚破損情況與病房護(hù)士做好交接工作。

2.2.3 矯形術(shù)中體位移動(dòng)護(hù)理，避免新受壓部位壓傷 術(shù)中頂錐截骨后有2種矯形方式，內(nèi)固定物器械矯形和體外矯形，后者需要將手術(shù)床進(jìn)行銳角折疊。俯臥位時(shí)應(yīng)使頂錐位于可調(diào)節(jié)手術(shù)床活動(dòng)部位，以利于調(diào)節(jié)手術(shù)床頭尾兩端升降時(shí)輔助患者屈伸體位，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生對畸形的復(fù)位，矯形時(shí)嚴(yán)密觀察負(fù)重點(diǎn)和支持點(diǎn)部位受壓情況。在手術(shù)床折疊過程同，醫(yī)生操作時(shí)動(dòng)作加大，常導(dǎo)致患者原有的體位發(fā)生改變，形成新的骨突部分受壓。護(hù)士對所有患者每隔1 h觀察顏面部和眼部有無受壓，并請麻醉醫(yī)生協(xié)助輕輕抬頭，給予顏面部按摩，改善顏面部的血液循環(huán)，再重新放置棉墊位置。對新形成受壓骨性突出部位及時(shí)墊放厚棉墊。本組3例患者術(shù)后翻身平躺時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頰部輕度壓紅，無皮膚破損及皮下淤血，給予輕輕按摩、保暖對癥處置，并與病房護(hù)士重點(diǎn)交接頰部壓紅情況并做好觀察。42例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)面部不適等異常情況。

3 小結(jié)

近年隨著椎弓根螺釘技術(shù)的進(jìn)步，重度脊柱側(cè)凸畸形通過手術(shù)治療的病例逐年增多。但由于重度脊柱側(cè)凸畸形矯形難度大，而且由于多數(shù)患者存在縱隔移位、心肺功能受損等限制了此手術(shù)的廣泛開展。同時(shí)由于重度脊柱側(cè)凸畸形矯形手術(shù)時(shí)間長，需不斷變換體位，使術(shù)中護(hù)理難度增大。而且要放置“C”形臂及神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備影響對患者病情的觀察。重度脊柱側(cè)凸畸形需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士所組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)相互配合下實(shí)施手術(shù)。通過周密準(zhǔn)備、密切觀察患者病情，并與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生相互配合、協(xié)調(diào)，不僅順利完成了畸形的矯正、減少了術(shù)中出血，而且42例手術(shù)患者無1例出現(xiàn)術(shù)中護(hù)理問題。

[1]胡友谷,黨耕町,唐無駟,等.脊柱外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:215-220.

[2]王美珍,楊美燕.俯臥位脊柱手術(shù)患者聚維酮碘消毒致皮膚灼傷的教訓(xùn)分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（8B）:55.

[3]許太武.俯臥位下地心引力及機(jī)械性干涉對脊柱手術(shù)呼吸功能影響的臨床研究[J].中華骨科雜志,1997,17(4):252-254.

[4]黨愛林,郭 瓊,于衛(wèi)華,等.體位干預(yù)對脊柱側(cè)彎手術(shù)血液動(dòng)力學(xué)的改變[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(11):1475-1476.

[5]黃漫容,黃利娥,李敏宜,等.小兒骶尾部畸胎瘤術(shù)后感染傷口的處理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（8B）:31-33.

[6]張有皓,姜 雪,趙 晶.后凸畸形合并頸項(xiàng)強(qiáng)直截骨術(shù)中體位護(hù)理技術(shù)[J].護(hù)理研究,2011,25(2):428-429.