岳 偉 張 麗 安 瑛 尋琳婷 湯 敏 范 紅

(云南省第一人民醫(yī)院消化科，云南 昆明 650032)

抗生素相關(guān)性腸炎是一種主要發(fā)生于結(jié)腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，由于正常腸道菌群失調(diào)難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素而引起〔1〕。老年人由于一般情況差、基礎(chǔ)病多、免疫力低下，在長(zhǎng)期、 聯(lián)合應(yīng)用抗生素之后較非老年患者更易發(fā)生抗生素相關(guān)性腸炎。本病起病大多急驟，病情輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進(jìn)展迅速，臨床較容易誤診而增加了其死亡率。本文回顧分析抗生素相關(guān)性腸炎患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1資料 2003～2011年我院抗生素相關(guān)性腸炎患者28例，男15例，女13例，年齡55～96歲，平均(73.08±9.31)歲。其中腦血管病史9例，外科手術(shù)史8例，長(zhǎng)期臥床6例，惡性腫瘤化療史5例。腹瀉前所用抗生素為頭孢三代類18例，喹諾酮類14例，大環(huán)內(nèi)酯類9例,其他類抗生素5例。其中單用一種抗生素14例，合用兩種抗生素10例，使用三種抗生素4例。藥物的使用劑量均按成人劑量。

1.2臨床表現(xiàn) 均有水樣腹瀉，每日 4～25次不等，糞便呈黃綠色水樣便或蛋花樣便，大便有腥臭味；其中5例大便中可見(jiàn)膜狀漂浮物；腹痛15例，多為臍周及下腹部隱痛，其中2例為陣發(fā)性劇痛；腹脹8例；4例無(wú)腹部癥狀。10例有里急后重感。20例有發(fā)熱(體溫 38℃～39℃)。部分患者有腸鳴音減弱。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高28例。白細(xì)胞高達(dá) 20×109/L以上8例；大便常規(guī)檢查：正常2例，少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞12例，白細(xì)胞+～/HP，紅細(xì)胞 +～/HP 14例；大便潛血陽(yáng)性15例，可疑陽(yáng)性11例；大便細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)陰性9例。血生化檢查：水電解質(zhì)紊亂19例，低蛋白血癥17例。

1.4內(nèi)鏡檢查 全部病例行結(jié)腸鏡檢查，病變累及直腸及乙狀結(jié)腸27例，降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸4例，升結(jié)腸及回盲部2例。直腸、 乙狀結(jié)腸受累占96.4%?？股叵嚓P(guān)性腸炎鏡下表現(xiàn):輕度7例，僅見(jiàn)黏膜充血水腫，血管紋理不清，呈“非特異腸炎” 表現(xiàn)，偶見(jiàn)零星點(diǎn)狀偽膜樣病灶；中度12例，可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀微隆起性糜爛或阿弗他潰瘍，表面覆以白苔樣偽膜，呈灶性分布而非連續(xù)性病變，病灶周圍是相對(duì)正常的黏膜。重度9例，可見(jiàn)密集分布斑片狀或地圖狀較厚偽膜樣病變，偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個(gè)黏膜，偽膜不易剔除，剔除覆蓋偽膜后，可見(jiàn)其下方腸黏膜有糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍〔2〕。

1.5結(jié)果 除2例患者因?yàn)榉尾扛腥緡?yán)重，換用窄譜抗生素并加用靜脈滴注免疫球蛋白外，其余患者均立即停用相應(yīng)抗生素，并給予口服甲硝唑 0.4 g，3次/d，或(和)萬(wàn)古霉素 0.5 g，1次/6 h。部分患者口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。用藥2～3 d，腹瀉次數(shù)明顯減少，7～10 d腹瀉停止。除1例死亡外，其余27例均治愈。

2 討 論

近年來(lái)，隨著患者的老齡化以及廣譜抗生素的大量使用，抗生素相關(guān)性腸炎的發(fā)病率明顯增加，其病死率也有上升趨勢(shì)〔3〕。有報(bào)道，從1996～2003年美國(guó)醫(yī)院抗生素相關(guān)性腸炎增加了一倍，其中又以老年人增加更快〔4〕?？股叵嚓P(guān)性腸炎的發(fā)生有兩個(gè)重要因素：一方面是抗生素的使用，另一方面是患者的因素。 有報(bào)道〔5〕年齡≥65歲、住院天數(shù)多、使用抗生素等是抗生素相關(guān)性腸炎的高危因素。

抗生素相關(guān)性腸炎多發(fā)生于老年有嚴(yán)重疾病患者〔6〕。老年人普遍存在肝臟代謝率低下，腎臟排泄功能下降，藥物在體內(nèi)的蓄積現(xiàn)象隨年齡的增長(zhǎng)而增加的情況。此外，老年人腸道菌群老化，腸道雙歧桿菌、乳桿菌等均有不同程度的減少，使腸道菌群的穩(wěn)定性下降，加之又有腸道供血不足及腸蠕動(dòng)功能下降等因素。所以，老年人使用抗生素后容易抑制腸道正常的菌群，使一些生理性細(xì)菌如雙歧桿菌、乳桿菌出現(xiàn)不同程度的減少；而難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素而引起抗生素相關(guān)性腸炎。

抗生素相關(guān)性腸炎的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹及全身中毒癥狀。但早期癥狀較輕，且抗生素相關(guān)性腸炎患者通常不在消化科病區(qū)，常在干療科、腫瘤科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科和手術(shù)科室，患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，多考慮為普通細(xì)菌性腸炎，反而換用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，延誤治療并加重了病情。而老年患者因反應(yīng)差、感覺(jué)不靈敏、自身基礎(chǔ)病多等因素使患者在病情較嚴(yán)重時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)。這使得老年患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、休克、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔等并發(fā)癥，以致死亡。

組織培養(yǎng)、毒素測(cè)定是診斷抗生素相關(guān)性腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，但一般醫(yī)院難以開(kāi)展，且大便培養(yǎng)既陽(yáng)性率低又耗時(shí)較長(zhǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再用藥必然會(huì)延誤治療。而難辨芽孢桿菌毒素 A、 B的檢測(cè)均比較復(fù)雜，由于條件限制很難在臨床廣泛應(yīng)用。所以，對(duì)于抗生素相關(guān)性腸炎的正確診斷仍然依賴于臨床表現(xiàn)、病史及腸鏡下特征性表現(xiàn)。但抗生素相關(guān)性腸炎多發(fā)生于有嚴(yán)重疾病的老年患者，這類患者一般情況差，搬動(dòng)及翻身困難，患者及家屬不易接受腸鏡檢查，且許多內(nèi)鏡醫(yī)生也有顧慮，因而腸鏡檢查率較低?？股叵嚓P(guān)性腸炎全結(jié)腸甚至小腸均可受累，但以直腸和乙狀結(jié)腸為主，有統(tǒng)計(jì)直腸、乙狀結(jié)腸發(fā)病率高達(dá)80%～100%〔8〕。對(duì)于此類患者，腸鏡檢查前不需要服用瀉藥以免加重脫水，可以不行腸道準(zhǔn)備或簡(jiǎn)單灌腸后即行檢查，一般見(jiàn)到典型病變即止，以免增加出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

治療上首先應(yīng)停用抗生素,并避免使用止瀉藥如易蒙停等，以防止毒素滯留于腸內(nèi)?？蛇x用甲硝唑或(和)萬(wàn)古霉素，輔以富含雙歧桿菌、枯草桿菌、腸球菌等的微生態(tài)制劑，以扶持腸道正常菌群，但應(yīng)與甲硝唑、 萬(wàn)古霉素分隔 2 h服用，防止生態(tài)制劑中的有益菌群被殺滅。對(duì)于不能停用抗生素的患者，應(yīng)換用窄譜抗生素，予補(bǔ)充血漿白蛋白及加用免疫球蛋白〔9〕，以增強(qiáng)患者抵抗力。

總之，對(duì)于老年患者，一方面，使用抗生素時(shí)，應(yīng)該考慮到抗生素使用的種類、抗生素聯(lián)用及使用時(shí)間以及老年患者個(gè)體等因素。合理使用抗生素，以減少老年患者抗生素相關(guān)性腸炎的發(fā)生；另一方面，對(duì)于應(yīng)用廣譜抗生素的老年患者出現(xiàn)腹瀉，要特別警惕抗生素相關(guān)性腸炎的可能。

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