鞠海寧 李宏偉 朱 平 孫吉亮 鄂正康

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130033)

隨著老齡化社會的來臨和老年人骨質疏松程度加大，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率居高不下，嚴重降低了老年人的生活質量。應積極探尋治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法，以改善老年人的生活質量。本文采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折，療效較好。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年1月至2013年6月治療老年股骨粗隆間骨折患者28例，均為閉合性骨折，排除病理性骨折。年齡61～86歲，平均73.5歲，其中男16例，女12例；左側骨折14例，右側骨折14例；車禍4例，高處墜落4例，摔傷20例； 術前骨折按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例。術前根據ASA生理狀況分級標準〔1〕評估患者情況，受傷至手術時間為0.5～8 d。

1.2圍術期處理及隨訪 患者入院后立即行皮牽引或脛骨結節(jié)牽引，積極處理內科并發(fā)癥后評估手術風險，無手術禁忌后完善術前準備。(1)術前30 min靜點頭孢呋辛1 500 mg，術后12 h內重復應用1次預防感染，使用抗凝藥預防雙下肢靜脈血栓形成。(2)術后指導患者進行早期功能訓練。根據患者疼痛程度決定功能鍛煉開始時間，一般為術后第2～4天，指導患者進行適度股四頭肌及髖部肌肉收縮、踝關節(jié)及足趾關節(jié)的屈伸運動，減少肌肉萎縮，防止關節(jié)僵硬。傷口愈合后可在床邊練習膝關節(jié)屈伸，注意避免傷肢內收，T型墊保護下可翻身側臥。老年人多有骨質疏松，不適宜過早下地活動，以6～8 w拄拐行走比較適合，10～12 w棄拐逐漸恢復行走。術后第1、2、3、6、12個月復查X線片，根據查體及影像學檢查指導患者行走，直至完全愈合。

1.3手術方法 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方法?；颊哐雠P于牽引床，C臂機監(jiān)視下閉合復位，骨折對位，頸干角、肢體長度滿意后持續(xù)牽引。在C臂機透視下確定主釘長度，大轉子頂端以上做一個5 cm切口，于大轉子頂點或頂點稍偏外側放置鉆頭導向套筒。打入導針入骨髓腔，用彈性空心鉆頭在近端打開髓腔，插入擴髓導針逐級增加擴髓頭的直徑，插入主釘，C臂機透視下當其鎖定孔位于正位股骨頸中下1/3、側位在股骨頸中間位置時停止。于股骨外側取小切口，插入導針至股骨頭軟骨下0.5～1 cm，測深，空心鉆頭鉆至限深處，打入PFNA螺旋刀片并將其鎖定。根據需要選擇動態(tài)或靜態(tài)鎖定遠端，置入尾帽。逐層關閉切口，手術完畢。

1.4評價標準 骨折愈合標準〔2〕：影像學表現為超過3/4的皮質骨有骨性骨痂形成，患者疼痛消失，骨折端的異常活動消失。療效評定標準〔3〕：優(yōu)：骨折完全愈合，骨關節(jié)功能恢復，髖部無疼痛感；良：骨折愈合，骨關節(jié)功能大部分恢復，偶感疼痛；可：骨折愈合，骨關節(jié)功能受限，有輕度髖內翻，偶感疼痛；差：骨折畸形，無法行走，髖部疼痛。

2 結 果

28例患者，手術時間40～85 min，術中失血量50～200 ml，下地時間30～45 d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間5～18個月。術后無患者出現切口感染、壓力性潰瘍、下肢深靜脈血栓，無骨折不愈合或愈合不良。術后X線檢查結果顯示骨折均達解剖或接近解剖復位，骨折愈合時間10～16 w，優(yōu)24例，良3例，可1例，優(yōu)良率 96.4%。 隨訪期間均未發(fā)現螺旋刀片拔出、穿破股骨頭關節(jié)面及切割移位、內固定斷裂、遠期髓內釘遠端應力性骨折等并發(fā)癥。

3 討 論

股骨粗隆間骨折易發(fā)生于老年人跌倒后，多為粉碎性骨折，而骨折粉碎多位于內后側，骨折破壞股骨上段的承重結構，使骨折很不穩(wěn)定。生物力學研究發(fā)現股骨粗隆間骨折時，后內側骨皮質缺損的范圍越大，對于骨折穩(wěn)定性的破壞越明顯〔4〕。由于此部位血供良好，一般認為很少出現骨不愈合或缺血性骨壞死，但卻常引起患肢縮短、髖內翻等畸形，影響患肢功能。老年患者對手術的耐受性差，過去的治療方法多為保守非手術治療，患者需長期臥床，引起壓力性潰瘍、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、呼吸道、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥的可能性加大。目前認為保守治療僅適用于患有嚴重內科疾病不能耐受手術的患者，對于股骨粗隆間骨折在積極治療內科疾病的基礎上應盡早手術。

股骨粗隆間骨折的治療方法主要有兩類：髓外固定法及髓內固定法，其中髓外固定法以DHS為代表，其螺絲釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定，但對不穩(wěn)定型粗隆間骨折其抗旋能力較差。Westacott等〔5〕研究發(fā)現，髓內固定系統(tǒng)可使不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折獲得滿意的骨折愈合效果，其中PFNA是集結了多種髓內固定裝置優(yōu)點的一種新型的治療方法。PFNA的生物力學特性符合生物負重力線，可負擔大部分經過股骨近端、特別是內側的負荷，股骨距區(qū)壓應減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力〔6〕，減小了內固定疲勞性斷裂的發(fā)生，有利于骨折愈合。PFNA主要通過向股骨頭內打入1枚螺旋形刀片，使之達到抗螺旋及穩(wěn)定支撐的雙重作用。由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保在股骨頭內最大程度填壓及提供理想的錨合力；螺旋刀片順時針旋轉打入壓緊松質骨形成的釘道小，減少了骨質的丟失，并且使本來較疏松的松質骨變得密集，從而增加內置物與股骨頭之間的把持力，避免股骨頭的旋轉內翻與后傾，進而避免螺旋刀片的切出〔7〕。髓內釘遠端特殊的彈性尖端和凹槽設計，可避免遠端局部應力集中，且遠端鎖釘的位置與主釘尾端的距離增加可分散股骨干所承受的應力，進而避免股骨干骨折。

股骨粗隆間骨折PFNA手術要點：①若骨折線延伸至小轉子下方，PFNA應選用加長型主釘，否則易出現內固定不牢靠，骨折端不穩(wěn)定，發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合；應力集中區(qū)域和主釘尾端距離過近重疊，可能會出現主釘尾部骨折。②螺旋刀片應在關節(jié)軟骨面下5～10 mm，測量深度時要先減去骨折間存在間隙的長度〔8〕。③PFNA插入點多選擇大粗隆頂點中央或稍偏外處，為了更好確定導針位置，可在腹側放置一個導針并通過C臂機確認，減少對髓腔內血運的破壞，縮短手術時間。④瞄準器把持下徒手置入主釘，動作輕柔，防止骨折進一步移位。若復位欠佳，可用斯氏針撬撥復位固定，同時注意防止股骨頭頸部旋轉移位。若是極不穩(wěn)定骨折，可再打入1枚導針，可降低螺旋刀片旋轉打入時可能造成的股骨頭旋轉移位。⑤鑒于打入螺旋刀片后可能會出現斷端分離和復位丟失的情況，因此術前需更好復位，準確測量螺旋刀片的長度，透視下打入。⑥對于肥胖矮小患者，由于髂棘阻擋髓內釘難以插入髓腔，此時應盡量使大腿內收，然后再外展。有時髓內釘近端使大粗隆外側壁向外側移位，故應平行于股骨髓腔方向插入。整個過程要輕柔，避免發(fā)生醫(yī)源性骨折。股骨粗隆間骨折應用PFNA的優(yōu)點：①手術操作相對簡便，術中出血量少，尤其是合并心肺功能不全、只能耐受短時間手術的患者，可減少手術時間，盡可能降低對老年人的打擊，增加手術成功率；②PFNA主釘有6外翻角，方便從大粗隆頂端插入；③抗旋轉穩(wěn)固性高，當螺旋刀片打入髓腔時，表面積增大的螺旋刀片自動與周圍松質骨鎖定鉚合，在少破壞松質骨的基礎上，使松質骨錨合更加緊密，刀片不易松動滑出，尤其適用于骨質疏松的老年患者；④PFNA符合微創(chuàng)原則，選擇髖部小切口，一般通過間接復位，不直接切開骨折區(qū)的軟組織，更多的保存了骨折內后側區(qū)域的血供，髓腔擴髓會暫時破壞骨內膜血供，但是可以刺激血管再生最終達到骨折愈合，骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生率明顯降低；⑤PFNA組織相容性良好，術后反應小，感染率低。缺點：①對于年輕患者，螺旋刀片一旦打入，取出將會特別困難，且有可能破壞大量松質骨；②對于股骨干前弓過大、髓腔狹窄或Evans V型粉碎性骨折且股骨近端髓腔大的患者應慎用。

綜上，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，臨床應用前景廣闊。

4 參考文獻

1Owens WD，Felts JA，Spitznagel EL Jr. ASA physical status classi fications：a study of consistency of ratings〔J〕.Anesthesiology，1978;49：239-43.

2劉云鵬，劉 沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準〔M〕.北京：清華大學出版社，2002：215-6.

3Higgins JP，Thompson SG .Controlling the risk of spurious findings from meta-regression〔J〕.Stat Med,2004;23(11):1663-82.

4張 松,王 曉,尹桂榮,等. 小粗隆拉力螺釘固定,植骨結合 DHS 治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折〔J〕. 骨與關節(jié)損傷雜志,2004;19(9): 618-9.

5Westacott D,Bould M. Outcome in 36 elderly patients treated with the gamma long nail for unstable proximal femoral fracture〔J〕.Acta Orthop Belg,2011;77(1):68-72.

6Haynes RC,P?ll RG,Miles AW,etal. Failure of femoral head fixation: a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and OA dynamic hip screw〔J〕. Injury,1997;28(5): 337-41.

7曹 磊,紀 方. 股骨粗隆間骨折治療方法進展〔J〕. 中國矯形外科雜志,2008;16(4): 276-8.

8張殿英,姜保國,付中國. 防旋股骨近端髓內釘治療轉子間骨折的初步療效分析〔J〕. 中華創(chuàng)傷雜志,2007;23(2): 91-3.