孫 超 邵雪齋 許新華 周路琦 金 英

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

食管癌和賁門癌是我國常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的健康。高齡(≥70歲)患者由于各臟器功能逐漸退化，胃腸道消化吸收功能下降,消化酶分泌減少,影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；其次，疾病狀態(tài)下，患者吞咽困難、攝食不足以及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓等均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)而出現(xiàn)低蛋白血癥。隨著患者年齡的增長，低蛋白血癥與住院并發(fā)癥的關(guān)系愈加密切〔1，2〕。本文對我院相關(guān)病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解低蛋白血癥在高齡食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2007年1月至2012年6月行手術(shù)治療的高齡食管癌、賁門癌無肺部、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的患者87例,其中男78例(89.66%)，女9例(10.34%),年齡70～87〔平均(73±2.9)〕歲；賁門癌25例，食管癌62例，其中上段7例，中段34例，下段21例；術(shù)后病理檢查鱗癌63例,腺癌24例；高分化10 例,中分化56例,低分化21例?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行肺功能測定、心臟超聲檢查、胸部X線、胸部CT、上消化道鋇餐、肺功能等檢查,全面了解腫瘤與周邊臟器、血管的關(guān)系及全身重要臟器功能；于術(shù)前7 d戒煙,術(shù)前3 d行呼吸道準(zhǔn)備；全部在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下行根治性手術(shù)治療。

1.2方法 患者均于術(shù)后第1、5天、出院前分別空腹抽取靜脈血5 ml，高速離心后取血清，采用日立7600型自動生化分析儀測定血清白蛋白(ALB)。ALB<35 g/L為低白蛋白組；ALB≥35 g/L為正常白蛋白組，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中肺部并發(fā)癥包括肺部感染、呼吸衰竭、肺不張，心血管并發(fā)癥包括各種類型心律失常、心力衰竭。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

87例患者中，低ALB組57例，其中發(fā)生肺部并發(fā)癥23例(40.4%)；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥17例(29.8%)；切口感染8例(14.0%)； 吻合口瘺7例(12.3%)；膿胸4例(7.0%)。正常ALB組30例，其中發(fā)生肺部并發(fā)癥5例(16.7%)；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥3例(10.0%)；膿胸2例(6.7%)；未發(fā)現(xiàn)切口感染、吻合口瘺。低ALB組肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、吻合口瘺、切口感染的發(fā)生率均高于正常ALB組(均P<0.05)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)措施的逐步改進(jìn)，醫(yī)療吻合器的不斷完善,高齡已經(jīng)不再被視為手術(shù)的禁忌。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,手術(shù)可以完整切除腫瘤,只要患者能夠耐受,應(yīng)首選手術(shù)治療,年齡不應(yīng)成為手術(shù)的限制〔3〕。但高齡食管癌、賁門癌患者由于其自身生理特點，各重要臟器功能減退，基礎(chǔ)病癥多、病程長、消耗大以及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食、營養(yǎng)支持不足等因素，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至?xí)斐傻偷鞍籽Y。其被認(rèn)為是反映營養(yǎng)狀況或慢性疾病危重程度的指標(biāo)之一，其濃度與患者的預(yù)后和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔4，5〕。

術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素(如年齡、吸煙史、術(shù)前肺部情況及肺功能、手術(shù)方法、手術(shù)時間、營養(yǎng)情況等)有關(guān)〔6〕。營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致呼吸肌的力度下降37%,最大通氣量下降41%,而對肺活量影響最大，下降63%〔7〕。低蛋白血癥不但會使機體免疫功能低下，使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運動、支氣管收縮及咳嗽反射減弱，降低呼吸道屏障功能，增加感染、二重感染機會，而且還可減少肺泡表面活性物質(zhì)的合成；另外，低蛋白血癥時血漿膠體滲透壓下降,肺泡滲出增加, 導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫等一系列變化，進(jìn)一步加重肺部感染、增加病死率。

高齡患者由于其心臟功能減退，心肌細(xì)胞不應(yīng)期延長，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降，異位節(jié)律細(xì)胞自律性升高等特點，加之手術(shù)時間長、術(shù)中牽拉刺激、缺氧等因素影響，術(shù)后極易并發(fā)心律失常。國內(nèi)學(xué)者報道〔8,9〕其發(fā)生率為7.6%～31.3%。術(shù)后低蛋白血癥，可引起血漿膠體滲透壓下降,大量液體潴留于組織間隙,有效循環(huán)血量減少,導(dǎo)致血液黏度增高,進(jìn)一步促進(jìn)微循環(huán)障礙,心臟灌注不足, 從而導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生，出現(xiàn)各種心律失常，嚴(yán)重的甚至造成心力衰竭。

蛋白質(zhì)是術(shù)后傷口愈合的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，蛋白質(zhì)的缺乏會使傷口愈合延遲；同時，低蛋白血癥情況下，局部組織水腫，也不利于傷口的愈合。另外，患者的機體免疫力下降，容易使正常菌群和條件致病菌大量繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)生〔10〕。

吻合口瘺是食管癌、賁門癌根治術(shù)后致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～15%〔11，12〕。術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生不但會使機體的修復(fù)能力降低,影響吻合口的愈合；同時還能降低機體的抗感染能力,吻合口處易形成感染灶，引起局部的炎癥、水腫,是造成吻合口漏的重要因素。另外，低蛋白血癥時,血漿膠體滲透壓降低,造成血管內(nèi)外水平衡失調(diào),血管內(nèi)水分滲透至血管外組織可引起機體營養(yǎng)不良性水腫。其中食管壁水腫可壓迫食管壁靜脈造成靜脈壁塌陷,食管血管血液回流障礙,嚴(yán)重者甚至壓迫食管壁動脈造成吻合口供血不足,不但影響吻合口的愈合還易造成吻合口處缺血壞死而發(fā)生吻合口漏。

低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果〔13〕，是導(dǎo)致手術(shù)發(fā)生死亡和并發(fā)癥的重要危險因素之一〔14〕。低蛋白血癥及與其相關(guān)并發(fā)癥之間存在相互影響的惡性循環(huán), 低蛋白血癥所致的并發(fā)癥均可加速機體的蛋白分解, 加重低蛋白血癥, 同時表現(xiàn)出感染難以控制、心肺功能衰竭迅速、全身情況差等臨床特點〔15〕。對于高齡食管癌、賁門癌患者，除了加強圍術(shù)期治療和護(hù)理外，還應(yīng)注重營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的實際情況，選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持方式，合適的能量和營養(yǎng)底物，以提高機體的免疫力，糾正負(fù)氮平衡，防治感染，對降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)有重要的臨床意義。

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