崔 剛 郎金田 喬弘宇 李春浩 馮建偉 江 昱

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 102600)

腎結(jié)核是泌尿外科常見疾病之一。近年來臨床不典型腎結(jié)核病例明顯增加,導(dǎo)致患者診斷更加困難,延誤治療,造成不良后果。本文就在我院診治的非典型腎結(jié)核患者的有關(guān)資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 1998年1月至2012年12月我院泌尿外科共收治非典型腎結(jié)核患者46例，男31例,女15例,年齡24～67(平均35.7)歲； 病程2～46個月,平均12.7個月。均為單側(cè)，其中左側(cè)20例，右側(cè)26例。臨床癥狀主要有尿頻尿急35例(76.1%)、尿痛22例(47.8%)、腰部酸痛28例(60.9%)、血尿16例(34.8%)、發(fā)熱5例(10.9%)、無癥狀的3例(6.5%)。有24例患者僅有以上0～2種癥狀(52.2%)。28例以腎結(jié)核入院,7例以腎積水入院,7例以血尿待查入院，2例以附睪結(jié)節(jié)入院，2例以腎結(jié)石入院。本組46例患者出院均確診為腎結(jié)核。

1.2實驗室檢查 46例均行尿常規(guī)檢查,白細胞+～36例(78.3%)，尿查抗酸桿菌檢查陽性13例(28.3%)，紅細胞沉降率(ESR)增高10例(21.7%)；37例行結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗，陽性11例(29.7%)。

1.3影像學(xué)檢查 46例均行腎臟CT檢查，提示腎結(jié)核33例(71.7%)；B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟有異常改變39例(84.8%)，提示腎結(jié)核28例(60.9%)； 46例行靜脈腎孟造影(KUB+IVU)檢查,腎不顯影或顯影不清29例，提示腎結(jié)核者15例(32.6%)；26例腎臟單光子計算機斷層掃描(ECT)檢查,提示患腎無功能或功能降低；7例行MRI檢查,提示腎結(jié)核4例。5例行膀胱鏡檢查及逆行造影，3例提示輸尿管下段狹窄，1例提示輸尿管上段狹窄，1例插管不成功，4例膀胱活檢提示慢性炎癥，1例膀胱活檢提示結(jié)核。

1.4治療方法 20例采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺治療,療程9～12個月，其中5例在9個月后復(fù)查時患腎損傷嚴重行腎切除。26例抗結(jié)核治療2～4 w后行患腎切除加患側(cè)輸尿管切除術(shù),2例行附睪切除術(shù)，術(shù)后行抗結(jié)核治療12～18個月。

2 結(jié) 果

藥物治療組20例中5例在9個月后復(fù)查時患腎損傷嚴重行腎切除，余15例患者藥物抗結(jié)核治療后，活動性病灶消失，連續(xù)半年尿中未找見結(jié)核分枝桿菌。行腎切除手術(shù)患者術(shù)中均見伴有不同程度腎積膿；31例腎切除術(shù)后病理均確診為腎結(jié)核，2例附睪切除術(shù)后病理證實為結(jié)核，合并輸尿管結(jié)核12例，輸尿管慢性炎癥14例。手術(shù)患者術(shù)后行抗結(jié)核治療。本組單純行腎切除的患者中3例(9.7%)術(shù)后出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征,且抗結(jié)核藥物治療無效，切除輸尿管殘端后痊愈。治療結(jié)束后尿中均未查到結(jié)核分枝桿菌，影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。

3 討 論

自上世紀80年代以來，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率呈逐年下降趨勢,但某些國家其絕對發(fā)病患者數(shù)隨著人口的增長而增長。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年有大約900萬的新發(fā)病例，其中亞洲占55%，其中泌尿系結(jié)核占肺外結(jié)核的27%左右〔1〕，主要原因在于人們對結(jié)核病疫情控制過于樂觀,在衛(wèi)生保健規(guī)劃中忽視了結(jié)核病問題，隨著艾滋病、器官移植患者的增加，以及人口流動的不斷加劇，增加了并發(fā)感染結(jié)核菌的機會〔2〕；結(jié)核病治療不規(guī)范,造成耐藥菌株的產(chǎn)生；同時,結(jié)核病的臨床表現(xiàn)也在發(fā)生變化。

腎結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)包括尿頻、血尿、尿痛、腰痛、膿尿、發(fā)熱及盜汗等。而不典型腎結(jié)核僅表現(xiàn)為輕微的尿頻、尿急或以血尿,腰痛、恥骨上區(qū)疼痛為主要表現(xiàn),甚至無任何臨床癥狀,只有影像學(xué)的一些改變〔3〕。分析延誤診治的原因：(1)患者自我保健意識較差，因初始癥狀輕微，未及時就診。(2)醫(yī)生滿足于非特異性感染的診斷。未進一步檢查。特別是對于因使用抗生素使癥狀緩解的患者，延誤診治。(3)對于并發(fā)結(jié)石的患者，尤其是有腎積水的患者，滿足于結(jié)石的診治，忽視了腎結(jié)核的存在。(4)雖發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，但忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系，未進一步檢查。(5)雖疑為腎結(jié)核，但癥狀不典型，各種檢查未見陽性證據(jù)，未及時給予正規(guī)治療和患者不能檢查治療，最終發(fā)展為患腎功能喪失。

尿液檢查對腎結(jié)核的診斷有決定性意義，尿液一般呈酸性,尿內(nèi)有白細胞、紅細胞、蛋白〔4〕，特別是早期不明原因的無痛性血尿應(yīng)引起足夠的重視〔5〕。對于男性青年患者,如有輕微癥狀,發(fā)現(xiàn)尿液中常有白細胞或紅細胞時應(yīng)作進一步檢查,以排除腎結(jié)核的可能,不要僅滿足于前列腺炎或尿道炎的診斷〔6〕。對于不典型腎結(jié)核,血清學(xué)檢查在診斷中有重要的意義,特別是肺外結(jié)核病的早期診斷，PPD試驗主要是反映機體的細胞免疫功能。尿沉渣涂片作Ziehl-Neelsen抗酸染色找結(jié)核桿菌陽性率約50%～70% ,多次檢查有助于提高陽性率；尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)是金標準,但耗時一般需要6～8 w,難以滿足臨床需要。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)是一種快速和可靠的檢測方法，但多數(shù)基層醫(yī)院沒有條件開展。本組病例尿找抗酸桿菌及尿沉渣找抗酸桿菌陽性率低，可能與使用抗生素藥物等因素相關(guān)，亦可能與中、晚期腎結(jié)核鈣化自截、輸尿管狹窄閉塞、輸尿管壁炎性水腫致膿尿排泄障礙而導(dǎo)致腎積水但尿中無結(jié)核菌或膿細胞〔7〕。

超聲檢查作為腎結(jié)核的重要檢查方法，近年越來越受到臨床所關(guān)注〔8〕。早期腎結(jié)核的病理變化無特殊性，腎結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)隨其病理演變過程的不同而呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，一般腎體積正常。當(dāng)遇到既不像典型腎積水，又不像典型結(jié)石、腫瘤、腎囊腫時，即所謂“四不像”，應(yīng)想到腎結(jié)核的可能〔9〕。芮雪芳等〔10〕將腎結(jié)核的聲像圖分為囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型六種類型，對腎結(jié)核的正確診斷有一定的指導(dǎo)意義。有報道認為不典型腎結(jié)核常較早發(fā)生患側(cè)輸尿管狹窄或閉鎖,出現(xiàn)腎自截,B超提示腎積水〔11〕。腎結(jié)核一側(cè)不顯影對側(cè)腎積水的典型表現(xiàn)已逐漸減少,而顯示患側(cè)腎積水者正逐漸增多。本組B超提示腎臟異常率較高，分析原因主要是不典型腎結(jié)核癥狀輕微，發(fā)現(xiàn)時多已中晚期，但超聲提示腎結(jié)核的較少，說明超聲診斷的特異性不高。

KUB+IVU對腎結(jié)核的診斷有重要的意義，對于早期腎結(jié)核診斷KUB+IVU較超聲敏感。KUB能顯示腎臟輪廓大小以及尿路鈣化影,IVU檢查顯示的影像特點可反映出早期腎結(jié)核的病理特征,IVU表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀,腎盞失去杯形，病變進一步發(fā)展,IVU表現(xiàn)為腎盞消失，腎實質(zhì)出現(xiàn)造影劑，輸尿管僵直,晚期全腎廣泛破壞,還表現(xiàn)為患側(cè)不顯影。本組KVB+IVU診斷率較低，與檢查腎不顯影或顯影不清有關(guān)，因腎不顯影的患者缺乏腎結(jié)核典型X線表現(xiàn)，不能定性，但可以了解對側(cè)腎功能及腎、輸尿管有無積水。

CT檢查對中晚期腎結(jié)核的診斷優(yōu)于IVU,尤其能清晰顯示腎內(nèi)異常空洞和僅有腎盂輸尿管壁增厚的腎結(jié)核。對腎實質(zhì)、腎盂、腎盞形態(tài)及鄰近結(jié)構(gòu)能直觀顯示,能準確反映患腎周圍受累及對側(cè)腎情況,為臨床提供更加直觀豐富的診斷及治療依據(jù)〔7〕。

由于不典型腎結(jié)核臨床表現(xiàn)輕微，易被誤診誤治，致使大部分腎結(jié)核患者確診時已屬于晚期〔12〕。腎結(jié)核一經(jīng)確診，應(yīng)及時應(yīng)用抗結(jié)核藥物，應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的治療原則，但在藥物治療的治療過程中,可能會較早發(fā)生患側(cè)腎盞、輸尿管閉鎖或狹窄,造成治愈的假象,甚至可能會因此而延誤治療,導(dǎo)致腎功能進一步損害,故在抗結(jié)核治療期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、B超及IVU,了解病情變化和腎功能〔13〕。有報道早期輸尿管內(nèi)放置DJ管，既防止腎內(nèi)高壓和病灶擴大、保護腎功能，又能擴張輸尿管，避免輸尿管完全梗死，維持輸尿管通暢，有助于提高抗結(jié)核治療效果，加速病灶的愈合，縮短藥物治療時間，并有效緩解患腎的損害，保護腎臟的結(jié)構(gòu)和功能〔14〕。對于晚期患者外科手術(shù)切除仍是主要的治療手段。手術(shù)方法包括腎切除加部分輸尿管切除術(shù)以及腎部分切除術(shù),術(shù)前應(yīng)行抗癆治療2～4 w。對患腎有輕中度積水或輸尿管狹窄，單純性輸尿管狹窄者，抗結(jié)核治療同時，常需外科干預(yù)，包括腎造瘺等。

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