段林燦 楊潤祥 錢可寶 黃云超

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胸外科,云南 昆明 650118)

目前，臨床上對于非小細胞肺癌(NSCLC)患者，手術切除是其主要的治療手段，手術方法通常為肺葉切除術、全肺切除術和袖式肺葉切除術等。對于心肺功能較好及年齡較小的NSCLC患者，采用全肺切除術治療可獲得較好的療效，而相對于一些心肺功能較差的老年NSCLC患者，則更適合采用袖式肺葉切除術治療。有臨床研究證實〔1〕，與袖式肺葉切除術比較，全肺切除術的并發(fā)癥較多、死亡率較高、遠期生存率較低，但亦有文獻報道結果相反〔2〕。本研究旨在探討袖式肺葉切除術和全肺切除術治療老年NSCLC患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2003年5月至2008年3月經(jīng)我院收治的老年NSCLC患者118例，納入標準〔3〕：均為病理診斷的NSCLC患者，且年齡>55歲。按手術方式分為袖式肺葉切除術組(研究組，41例)，男27例，女14例；年齡57～78〔平均(67.25±10.44)〕歲；病理診斷為鱗癌20例，腺癌21例；pT分期為T1期10例，T2期15例，T3期16例；pN分期為N0期11例，N1期14例，N2期16例。全肺切除術組(對照組，77例)，其中男51例，女26例；年齡56～81〔平均(68.17±11.36)〕歲；病理診斷為鱗癌36例，腺癌41例；pT分期為T1期17例，T2期28例，T3期32例；pN分期為N0期16例，N1期27例，N2期34例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1研究組 采用袖式肺葉切除術，其中行單純袖式肺葉切除術24例，行袖式肺葉切除術+肺動脈成形術17例。全身麻醉后，行雙腔氣管插管，采用后外側切口，術中同時進行系統(tǒng)性淋巴結清掃。支氣管袖狀吻合完畢后，為減少氣漏及減小吻合口張力，應使用吻合口周圍組織或心包等覆蓋吻合口。術后，對于咳痰無力或痰量較多的患者，應行纖支鏡檢查，并吸盡痰液。

1.2.2對照組 采用全肺切除術，其中行右全肺切除術40例，行左全肺切除術37例。氣管內(nèi)插管全麻后，取側臥位，采用后外側切口，術中同時進行系統(tǒng)性淋巴結清除術。術后為防止加重患者心肺負擔，應控制靜脈輸液量及輸液速度。并囑患者臥床1 w以上，以利于健側肺的擴張，盡量防止縱隔擺動。

1.3評價標準〔4〕手術死亡的定義：術后住院期間或1個月內(nèi)死亡者；由于手術原因而造成的死亡。生存期為手術結束后當天算起至最后一次隨訪或至患者死亡日期，以年為單位，隨訪患者術后3、5年的生存期，并計算生存率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0軟件χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術后并發(fā)癥及死亡率比較 研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%，顯著低于對照組的24.67%(P<0.05)。研究組術后死亡率為4.88%(2/41)，2例均為行支氣管肺動脈袖式肺葉切除術患者；對照組術后死亡率為5.19%(4/77)，兩組比較差異顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.2兩組患者術后生存率比較 研究組3、5年生存率分別為53.65%(22例)和46.34%(19例)，均顯著高于對照組的40.30%(31例)和32.47%(25例)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組不同分期患者5年生存率比較 在N0、N1期患者中，研究組5年生存率分別為54.55%(6例)和42.86%(6例)，均顯著高于對照組的43.75%(7例)和29.63%(8例)(P<0.05)；而對于N2期患者，研究組5年生存率為31.25%(5例)，與對照組29.41%(10例)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組患者術后復發(fā)和局部轉移情況比較 兩組患者共118例行袖式肺葉切除術或全肺切除術均獲成功，術后隨訪5年，研究組復發(fā)5例(12.20%)，局部轉移6例(14.63%)，分別與對照組復發(fā)9例(11.69%)和局部轉移13例(16.88%)比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

全肺切除術是指切除單側全肺，主要適合于心肺功能較好且年齡較小的NSCLC患者〔5〕。而老年NSCLC患者由于年齡較大、各器官生理功能較差，且多合并其他疾病(如高血壓或糖尿病等)，術后對肺功能的要求較高，因此，對于老年NSCLC患者的手術治療應謹慎選擇。袖式肺葉切除術的優(yōu)點在于不僅完全切除了癌組織，又更多地保留了健康的肺組織，其術后對患者預后較好，更適合于術后對肺功能要求較高的老年NSCLC患者〔6〕。

袖式肺葉切除術在臨床應用之初，部分學者曾對其手術安全性及遠期療效持懷疑態(tài)度。對于安全性主要認為該手術中的支氣管端端吻合技術易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。對于遠期療效方面，認為支氣管殘端與癌組織間的距離較近，術后易導致復發(fā)和局部轉移〔7〕。有研究報道〔8〕，支氣管胸膜瘺、吻合口裂開及狹窄的發(fā)生率為2%～8%。解明然等〔9〕報道，袖式肺葉切除術術后死亡率約為2.2%，全肺切除術術后死亡率約為4.7%，提示袖式肺葉切除術的安全性較全肺切除術更高〔10〕。本研究結果亦顯示， 與全肺切除術比較，袖式肺葉切除術遠期療效值得肯定，不增加復發(fā)率和轉移率〔11〕。

由于袖式肺葉切除術更多地保留了健康的肺組織，因此對患者預后較好。本研究結果顯示，袖式肺葉切除術可延長患者生存期，且袖式肺葉切除術可能更適合于N0、N1期患者〔12〕。

綜上所述，對于老年NSCLC患者，采用袖式肺葉切除術治療能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率和提高患者術后遠期生存率，值得臨床推廣。

4 參考文獻

1梅建東，蒲 強，馬 林，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的流程設計與優(yōu)化〔J〕.四川大學學報(醫(yī)學版),2013；44(1):114-8.

2Sawada T,Taniguchi D,Ryu C,etal.Bronchial fibroepithelial polyp completely resected by left upper sleeve lobectomy;report of a case〔J〕.Kyobu Geka,2011；64(13):1208-11.

3李 毅,張臨友,張永強,等.手術治療對早期小細胞肺癌的療效觀察〔J〕.哈爾濱醫(yī)科大學學報,2013；47(2):181-3.

4Ludwig C,Stoelben E.A new classification of bronchial anastomosis after sleeve lobectomy〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2012；144(4):808-12.

5潘旭峰,曹克堅,耿峻峰,等.高齡肺癌患者袖狀與全肺切除術后早期并發(fā)癥分析〔J〕.上海交通大學學報(醫(yī)學版),2011；31(3):331-4.

6邵 豐，楊如松，鄒 衛(wèi)，等.支氣管、隆凸及肺血管成形術治療中央型肺癌92例臨床分析〔J〕.中國肺癌雜志,2010；13(11):1056-8.

7魏小棟.全胸腔鏡下支氣管肺動脈袖狀成形術治療右肺上葉中央型肺癌的療效〔J〕.中國老年學雜志,2012；32(24):5577.

8Tsubochi H,Kanai Y,Tezuka K,etal.Extended sleeve lobectomy for interlobar lymph node metastasis invading the bronchus from peripheral lung cancer〔J〕.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2011；59(7):515-7.

9解明然,張 旭,林 鵬,等.非小細胞肺癌肺葉袖狀切除術手術安全性及遠期療效分析〔J〕.癌癥,2009；28(8):868-71.

10Schmid T,Augustin F,Kainz G,etal.Hybrid video-assisted thoracic surgery-robotic minimally invasive right upper lobe sleeve lobectomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2011；91(6):1961-5.

11黃憲平,周偉鶴,章岳峰,等.早期非小細胞肺癌完全性切除術5年后的晚期復發(fā)〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2012；28(6):359-61.

12Gómez-Caro A,Garcia S,Reguart N,etal.Determining the appropriate sleeve lobectomy versus pneumonectomy ratio in central non-small cell lung cancer patients:an audit of an aggressive policy of pneumonectomy avoidance〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2011；39(3):352-9.