段林燦 楊潤祥 錢可寶 黃云超

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科,云南 昆明 650118)

目前，臨床上對于非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者，手術(shù)切除是其主要的治療手段，手術(shù)方法通常為肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)和袖式肺葉切除術(shù)等。對于心肺功能較好及年齡較小的NSCLC患者，采用全肺切除術(shù)治療可獲得較好的療效，而相對于一些心肺功能較差的老年NSCLC患者，則更適合采用袖式肺葉切除術(shù)治療。有臨床研究證實〔1〕，與袖式肺葉切除術(shù)比較，全肺切除術(shù)的并發(fā)癥較多、死亡率較高、遠(yuǎn)期生存率較低，但亦有文獻(xiàn)報道結(jié)果相反〔2〕。本研究旨在探討袖式肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)治療老年NSCLC患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2003年5月至2008年3月經(jīng)我院收治的老年NSCLC患者118例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：均為病理診斷的NSCLC患者，且年齡>55歲。按手術(shù)方式分為袖式肺葉切除術(shù)組(研究組，41例)，男27例，女14例；年齡57～78〔平均(67.25±10.44)〕歲；病理診斷為鱗癌20例，腺癌21例；pT分期為T1期10例，T2期15例，T3期16例；pN分期為N0期11例，N1期14例，N2期16例。全肺切除術(shù)組(對照組，77例)，其中男51例，女26例；年齡56～81〔平均(68.17±11.36)〕歲；病理診斷為鱗癌36例，腺癌41例；pT分期為T1期17例，T2期28例，T3期32例；pN分期為N0期16例，N1期27例，N2期34例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1研究組 采用袖式肺葉切除術(shù)，其中行單純袖式肺葉切除術(shù)24例，行袖式肺葉切除術(shù)+肺動脈成形術(shù)17例。全身麻醉后，行雙腔氣管插管，采用后外側(cè)切口，術(shù)中同時進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。支氣管袖狀吻合完畢后，為減少氣漏及減小吻合口張力，應(yīng)使用吻合口周圍組織或心包等覆蓋吻合口。術(shù)后，對于咳痰無力或痰量較多的患者，應(yīng)行纖支鏡檢查，并吸盡痰液。

1.2.2對照組 采用全肺切除術(shù)，其中行右全肺切除術(shù)40例，行左全肺切除術(shù)37例。氣管內(nèi)插管全麻后，取側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，術(shù)中同時進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后為防止加重患者心肺負(fù)擔(dān)，應(yīng)控制靜脈輸液量及輸液速度。并囑患者臥床1 w以上，以利于健側(cè)肺的擴(kuò)張，盡量防止縱隔擺動。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)〔4〕手術(shù)死亡的定義：術(shù)后住院期間或1個月內(nèi)死亡者；由于手術(shù)原因而造成的死亡。生存期為手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天算起至最后一次隨訪或至患者死亡日期，以年為單位，隨訪患者術(shù)后3、5年的生存期，并計算生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%，顯著低于對照組的24.67%(P<0.05)。研究組術(shù)后死亡率為4.88%(2/41)，2例均為行支氣管肺動脈袖式肺葉切除術(shù)患者；對照組術(shù)后死亡率為5.19%(4/77)，兩組比較差異顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.2兩組患者術(shù)后生存率比較 研究組3、5年生存率分別為53.65%(22例)和46.34%(19例)，均顯著高于對照組的40.30%(31例)和32.47%(25例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組不同分期患者5年生存率比較 在N0、N1期患者中，研究組5年生存率分別為54.55%(6例)和42.86%(6例)，均顯著高于對照組的43.75%(7例)和29.63%(8例)(P<0.05)；而對于N2期患者，研究組5年生存率為31.25%(5例)，與對照組29.41%(10例)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移情況比較 兩組患者共118例行袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪5年，研究組復(fù)發(fā)5例(12.20%)，局部轉(zhuǎn)移6例(14.63%)，分別與對照組復(fù)發(fā)9例(11.69%)和局部轉(zhuǎn)移13例(16.88%)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

全肺切除術(shù)是指切除單側(cè)全肺，主要適合于心肺功能較好且年齡較小的NSCLC患者〔5〕。而老年NSCLC患者由于年齡較大、各器官生理功能較差，且多合并其他疾病(如高血壓或糖尿病等)，術(shù)后對肺功能的要求較高，因此，對于老年NSCLC患者的手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。袖式肺葉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不僅完全切除了癌組織，又更多地保留了健康的肺組織，其術(shù)后對患者預(yù)后較好，更適合于術(shù)后對肺功能要求較高的老年NSCLC患者〔6〕。

袖式肺葉切除術(shù)在臨床應(yīng)用之初，部分學(xué)者曾對其手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效持懷疑態(tài)度。對于安全性主要認(rèn)為該手術(shù)中的支氣管端端吻合技術(shù)易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。對于遠(yuǎn)期療效方面，認(rèn)為支氣管殘端與癌組織間的距離較近，術(shù)后易導(dǎo)致復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移〔7〕。有研究報道〔8〕，支氣管胸膜瘺、吻合口裂開及狹窄的發(fā)生率為2%～8%。解明然等〔9〕報道，袖式肺葉切除術(shù)術(shù)后死亡率約為2.2%，全肺切除術(shù)術(shù)后死亡率約為4.7%，提示袖式肺葉切除術(shù)的安全性較全肺切除術(shù)更高〔10〕。本研究結(jié)果亦顯示， 與全肺切除術(shù)比較，袖式肺葉切除術(shù)遠(yuǎn)期療效值得肯定，不增加復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率〔11〕。

由于袖式肺葉切除術(shù)更多地保留了健康的肺組織，因此對患者預(yù)后較好。本研究結(jié)果顯示，袖式肺葉切除術(shù)可延長患者生存期，且袖式肺葉切除術(shù)可能更適合于N0、N1期患者〔12〕。

綜上所述，對于老年NSCLC患者，采用袖式肺葉切除術(shù)治療能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率和提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，值得臨床推廣。

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