袁桂莉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 張家口 075000)

隨著對(duì)危重病認(rèn)識(shí)的逐步深入，如何更有效的對(duì)危重病患者的病情做出客觀、真實(shí)的評(píng)價(jià)，以便臨床及早制定合理、有效的診療方案，降低患者的死亡率，已成為危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，臨床上有許多評(píng)估和預(yù)測危重病患者病情的指標(biāo)，現(xiàn)就近年來對(duì)危重病病情預(yù)測指標(biāo)的研究進(jìn)行綜述。

1 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)(APACHEⅡ)

APACHE Ⅱ是1985 年由 Knaus提出，是目前重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常用來評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)之一。盡管從上世紀(jì)80年代至今，有多種評(píng)分系統(tǒng)相繼出現(xiàn)，如多器官功能衰竭評(píng)分、簡化急性生理學(xué)評(píng)分 ，以及1991 Knaus等和2006 年Zimmerman等〔1〕提出的 APACHE Ⅲ和 APACHE Ⅳ評(píng)分系統(tǒng)。但 APACHE Ⅱ 評(píng)分系統(tǒng)卻因其臨床數(shù)據(jù)采集的簡單性、方便性以及對(duì)患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性成為臨床上應(yīng)用最廣泛的一套評(píng)分系統(tǒng)?；颊呷胱?ICU 當(dāng)時(shí)進(jìn)行 APACHE Ⅱ評(píng)分，其中包括3項(xiàng)因素：急性生理學(xué)指標(biāo)、慢性健康狀況指標(biāo)和患者年齡。其總分值為0～71分，選用患者人住ICU 24 h之內(nèi)的最差值。研究認(rèn)為，分值與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道，APACHE Ⅱ與患者病死率直接相關(guān)，APACHE Ⅱ<10分時(shí)死亡可能性小，10～20分時(shí)病死率約為50%，一旦>20分則會(huì)高達(dá)80%，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的反映危重病危重程度的良好指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分作為一種對(duì)危重患者預(yù)測病死率的模型，其基礎(chǔ)在于急性疾病的危重程度可以通過多種生理指標(biāo)異常的程度來衡量，在患者入住ICU治療期間，進(jìn)行APACHE動(dòng)態(tài)評(píng)分，取每日內(nèi)參數(shù)的最差值，根據(jù)評(píng)分來制定并調(diào)整治療方案，有助于為評(píng)價(jià)某些危重患者是否繼續(xù)治療提供參考指標(biāo)，為臨床醫(yī)師判斷病情并作出正確的決策提供客觀依據(jù)〔3〕。

2 乳酸清除率

乳酸是人體細(xì)胞無氧糖酵解的正常產(chǎn)物，主要的產(chǎn)生部位是皮膚、大腦、骨骼肌、紅細(xì)胞及小腸黏膜。葡萄糖通過無氧酵解產(chǎn)生丙酮酸，丙酮酸在酮酸脫氫酶的氧化作用下生成乙酰輔酶A，最后進(jìn)入三羧酸循環(huán)。但是，當(dāng)機(jī)體處于無氧條件時(shí)，丙酮酸便轉(zhuǎn)化為乳酸。相關(guān)研究顯示，危重病患者往往因諸如呼吸衰竭、心力衰竭、血容量減低、組織水腫等因素影響氧供和氧利用，氧供與氧利用失衡使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈紊亂，加速病情惡化并產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，而這些因素都可以導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，無氧代謝增加，從而引起血乳酸水平明顯增高〔4〕。蔣文中等〔5〕認(rèn)為乳酸清除能力可反映機(jī)體主要臟器的功能狀態(tài)，對(duì)乳酸變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，已成為臨床上一反映全身組織器官氧合狀況的良好指標(biāo)〔6〕。

王昊等〔7〕認(rèn)為乳酸作為反映組織細(xì)胞氧代謝的指標(biāo)，應(yīng)激性的兒茶酚胺增高、肝腎功能損害以及全身或局部器官的組織低灌注，都與其升高有密切關(guān)系。而伴隨乳酸增高的危重患者，其病情往往更重，預(yù)后也更差。血乳酸水平的升高，尤其是血乳酸的動(dòng)態(tài)變化與危重患者的預(yù)后關(guān)系，因此，作為反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重程度和各個(gè)臟器功能衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)〔8〕，血漿乳酸濃度大于正常值(2 mmol/L)時(shí)，稱為高乳酸血癥。 乳酸水平>4 mmol/L是休克的診斷指標(biāo)之一，在非危重患者，乳酸水平很少超過4 mmol/L，因此稱之為嚴(yán)重高乳酸血癥。乳酸性酸中毒是指血漿乳酸濃度升高(>5 mmol/L)同時(shí)有酸血癥(動(dòng)脈血pH<7.35)〔9,10〕。通常伴有乳酸性酸中毒的危重病患者病死率較高。當(dāng)乳酸濃度>10 mmol/L時(shí)，病死率高達(dá)83%〔11,12〕。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸可以及時(shí)啟動(dòng)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，積極采取有效措施改善組織低灌注，降低患者的死亡率。

3 血小板

在正常人體內(nèi)，血液中血小板的數(shù)量保持在正常的范圍。一旦機(jī)體因病毒、細(xì)菌感染，自身免疫疾病，腫瘤，妊娠，器官移植或藥物等原因引起血小板生成障礙、破壞增多或消耗過多等，便會(huì)導(dǎo)致血小板減少。

也有人提出細(xì)菌毒素影響血小板功能的說法〔13〕。其中膿毒癥或菌血癥與血小板減少癥之間的關(guān)系國外已被證明〔14〕。Stephan等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)約35%的外科患者都發(fā)生了血小板減少癥，其中病死率為38 %，而沒有血小板減少癥的患者病死率僅為20 %，如果低血小板能夠得到及時(shí)糾正，則有助于病死率的降低。有資料表明，ICU內(nèi)41 %的患者至少有1次血小板計(jì)數(shù)值<150×109/L，24%的患者至少有1次<100×109/L。血小板減少是ICU患者獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志之一〔16〕。

總之，血小板減少可能由多種病因經(jīng)不同機(jī)制而引發(fā)，正是這多方面因素使患者的病情危重。因此，血小板與危重病的關(guān)系近年來越來越得到廣泛關(guān)注，血小板減少常常與全身炎性反應(yīng)綜合征一起出現(xiàn)，與病情的發(fā)展和預(yù)后有一定的關(guān)系〔17〕。盧煥興等〔18〕將臨床診斷為危重病的患者，根據(jù)預(yù)后，分為存活組與死亡組，在入院后的不同時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和血小板檢測。研究結(jié)果顯示存活組和死亡組危重病患者APACHEⅡ評(píng)分均顯著增高，血小板水平均有不同程度的下降，說明兩組患者病情均危重。隨著病情的發(fā)展，死亡組血小板水平呈進(jìn)行性下降，APACHEII評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)，表明病情進(jìn)行性惡化。而存活組血小板水平下降到一定程度后就隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸回升到正常范圍，APACHEⅡ分也呈逐漸下降的趨勢(shì)，說明對(duì)患者的治療有效，病情逐漸好轉(zhuǎn)。因此，在危重病患者的治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板水平的變化，有助于對(duì)患者不同階段的病情和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，盡早采取合理、有效的治療措施，提高危重病患者的生存率。

4 B型鈉尿肽(BNP)

BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，具有利鈉、利尿、舒張血管，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與抗利尿激素的分泌，抑制交感神經(jīng)興奮等功能，是診斷急慢性心力衰竭敏感標(biāo)志物，其在心血管疾病的診斷、預(yù)后及危險(xiǎn)分層等多方面都有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值〔19～21〕。研究〔22〕顯示，心衰患者BNP釋放的數(shù)量與心室容量、壓力的過負(fù)荷以及心室壁的張力成正比。研究〔23,24〕發(fā)現(xiàn)，BNP不僅在心衰的診斷、評(píng)價(jià)治療效果和預(yù)后方面有重要的價(jià)值，在非心衰的危重病患者中同樣可以作為短期生存狀態(tài)的預(yù)測因子。作為心功能不全的檢測指標(biāo)，在各種缺血缺氧情況下的危重病患者BNP也會(huì)明顯升高，如嚴(yán)重感染、感染性休克、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，并且其升高程度與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)〔25～27〕。陳煒等〔28〕研究指出，血漿BNP的檢測方便、快速、具有較好的可重復(fù)性，是評(píng)估膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度、心肌抑制程度以及臨床預(yù)后的一個(gè)敏感性、特異性均較高的生物學(xué)標(biāo)志物，為膿毒性休克心肌抑制的治療方法提供可靠的臨床試驗(yàn)依據(jù)?？赡苁俏Ｖ夭』颊咚劳龅脑蚨嗍怯筛腥?、創(chuàng)傷、休克等引起，最終發(fā)展為多臟器功能不全，機(jī)體器官缺血、缺氧，從而引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，以增強(qiáng)心肌收縮力、提高心排出量、提高心率、維持血壓、調(diào)節(jié)血液的再分配、保證心腦等重要器官的血液再供應(yīng)，最終引發(fā)機(jī)體循環(huán)血量增加、室壁應(yīng)力增高，BNP分泌相應(yīng)增加。

另有研究結(jié)果顯示，危重病患者常常存在心肌功能障礙，尤其是存在嚴(yán)重感染及感染性休克的患者，其結(jié)果明顯影響預(yù)后。近些年在對(duì)入住ICU危重病患者研究中發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的加重， BNP明顯升高。一方面可能由于內(nèi)環(huán)境紊亂，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷波動(dòng)幅度加大，心肌血液供應(yīng)障礙，加重心肌功能受損〔29〕；另一方面由于嚴(yán)重感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷等早期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，炎性因子表達(dá)增加，其后果不僅僅影響全身炎性反應(yīng)，同時(shí)還促進(jìn)了心肌細(xì)胞BNP的釋放，影響心肌功能，加劇了全身臟器功能不全的發(fā)生發(fā)展〔30〕。近年國內(nèi)也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，BNP可以直接導(dǎo)致因增加缺氧引起的心肌細(xì)胞凋亡。因此，BNP水平的升高與危重病情呈正相關(guān)。

5 和肽素

精氨酸加壓素(AVP)是由下丘腦產(chǎn)生的一種生物活性肽〔31〕，具有調(diào)節(jié)滲透壓、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物學(xué)作用，是體內(nèi)非常重要的應(yīng)激激素之一。AVP是通過血管平滑肌細(xì)胞和血小板Vla受體引起血管收縮、血小板聚集；作用于垂體前葉的Vlb受體，參與促腎上腺皮質(zhì)激素分泌；作用于腎臟集合管的v2受體，發(fā)揮抗利尿作用，減少液體排出〔32〕。

近年發(fā)現(xiàn)，AVP系統(tǒng)可能是除腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)以外，另一個(gè)與心力衰竭或急性心肌梗死預(yù)后不良密切相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。相關(guān)研究〔33〕顯示，在心力衰竭的患者中，AVP水平升高的程度和心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正比。國內(nèi)的研究人員〔34〕發(fā)現(xiàn)，和肽素水平和冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。

進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，危重病患者的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸被激活，內(nèi)分泌功能異常是最先可測定的生理反應(yīng)之一。AVP作為體內(nèi)重要的應(yīng)激激素之一，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)具有很強(qiáng)的協(xié)同作用。由于AVP的不穩(wěn)定性和半衰期短，可以測量臨床檢測準(zhǔn)確性較高的和肽素。國內(nèi)外研究表明，血漿和肽素水平與危重疾病、下呼吸道感染、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、敗血癥性、休克等多種臨床疾病的預(yù)后具有相關(guān)性，AVP 升高預(yù)示預(yù)后不良，提示 AVP 可作為疾病預(yù)后的重要標(biāo)志物。 近年來的諸多研究表明，和肽素作為 AVP 的同源產(chǎn)物，是極具臨床價(jià)值的一種生物學(xué)標(biāo)志物，可以作為許多危重癥的一個(gè)新的、獨(dú)立的預(yù)測因素來評(píng)估危重病患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。未來將會(huì)有更多關(guān)于和肽素的研究，進(jìn)一步明確其在眾多疾病中的動(dòng)態(tài)變化，為疾病的診斷和治療提供幫助，而和肽素本身是否具有一定的生理學(xué)作用也有待研究，或許將發(fā)現(xiàn)其新的功能。

隨著危重病醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)反映患者病情變化和預(yù)后的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，但危重病患者病情復(fù)雜、基礎(chǔ)病多、病死率高，單一的預(yù)測指標(biāo)不能全面評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。因此，如何將反映病情的預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估已成為本研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

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