王飛鵬 魏志良 李隨陽(yáng) 趙 暉

（靜寧縣人民醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?743400）

雙孔法胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸30例臨床分析

王飛鵬 魏志良 李隨陽(yáng) 趙 暉

（靜寧縣人民醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?743400）

目的探討雙孔法電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸的有效性和安全性。方法選取2012年～2013年就診于我科的肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者30例，手術(shù)時(shí)分別取一觀察孔和操作孔，確定肺大皰位置后，在其基底處切除。結(jié)果30例患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。手術(shù)平均時(shí)間（33±10）min。術(shù)中平均出血量（32±17）mL。術(shù)后胸腔閉式引流管的24 h平均引流量 （350±109）mL，留置時(shí)間2～3 d。住院時(shí)間平均4 d。無(wú)漏氣、血胸等并發(fā)癥。結(jié)論雙孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸切實(shí)可行，值得進(jìn)一步在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

氣胸；胸腔鏡；治療結(jié)果

肺大皰合并自發(fā)性氣胸是胸外科的常見(jiàn)疾病，治療方法以手術(shù)為主。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)行肺大皰切除、肺修補(bǔ)，存在創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)較慢及傷口愈合后瘢痕較大等缺點(diǎn)，難以被患者接受。近年來(lái)隨著現(xiàn)代電視輔助腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已經(jīng)成為治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸的首選方法[1]，其中采用兩孔法（即觀察孔、操作孔）的VATS由于創(chuàng)傷小、效果可靠、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。自2012年1月至2013年12月我科應(yīng)用此法治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線或CT平掃檢查確診為肺大皰合并自發(fā)性氣胸，排除合并結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病或其他慢性肺部疾病、明顯胸膜增厚、粘連者。共納入30例患者，其中男19例，女11例。年齡（27±5）歲。左側(cè)18例，右側(cè)12例。首次發(fā)作13例，再次發(fā)作17例。胸部正位平片示肺壓縮＜30%者2例，30%～60%者12例，＞60%者16例。發(fā)病距手術(shù)時(shí)間最短時(shí)間3 h，最長(zhǎng)時(shí)間96 h。術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)8例。

1.2 手術(shù)方法：患者均在雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，取健側(cè)側(cè)臥位。選取腋中線第6或7肋間做長(zhǎng)約1.5 cm切口為觀察孔，再取腋中線第3或4肋間做長(zhǎng)約2 cm切口為操作孔，分別置入硬質(zhì)trocar。將胸腔鏡以0度或30度插入觀察孔10 mm，并行單肺通氣。待患側(cè)肺萎陷后經(jīng)操作孔用卵圓鉗夾持牽拉肺組織，初步探查整個(gè)胸腔及肺組織，確定肺大皰的位置、大小及數(shù)量，隨后在肺大皰基底部的肺組織使用切割縫合器（Endo-GIA）進(jìn)行切除，并取出切除的肺大皰送檢。使用大量溫生理鹽水沖洗，檢查胸腔內(nèi)無(wú)出血和漏氣后留置胸腔閉式引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。

2 結(jié) 果

30例患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)單發(fā)性肺大皰21例，多發(fā)性肺大皰9例。肺大皰直徑≤1 cm者2例，直徑＞1 cm者28例。肺大皰位于肺上葉者24例，位于肺中、下葉者6例。手術(shù)時(shí)間15～50 min，平均（33±10）min。術(shù)中出血20～40 mL，平均（32±17）mL。術(shù)后胸腔閉式引流管24 h引流量200～500 mL，平均（350±109）mL，留置時(shí)間2～3 d。2例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，給予哌拉西林舒巴坦鈉治療后痊愈，所有患者均未發(fā)生術(shù)后漏氣、血胸等并發(fā)癥。住院時(shí)間3～5 d，平均4 d。30例患者均痊愈出院。

3 討 論

傳統(tǒng)VATS治療自發(fā)性氣胸時(shí)通常采用三孔法（即一個(gè)觀察孔、兩個(gè)操作孔），其中肩胛下角線第7肋間為輔助切口，而此處神經(jīng)、血供都比較豐富，肋間隙較窄，致使肋間神經(jīng)血管極易受損，且術(shù)后患者臥床也容易壓迫此切口，致術(shù)后疼痛等不適感明顯增加。Jutley等[3]報(bào)告了兩孔法VATS能減少患者術(shù)后疼痛及胸部感覺(jué)異常等并發(fā)癥。Salati等[4]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的三孔法VATS相比，兩孔法VATS可以減少患者的住院天數(shù)及住院費(fèi)用。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究[2,5-7]亦表明雙孔法VATS能達(dá)到三孔法一樣的胸腔內(nèi)操作，可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效。總之，本法較傳統(tǒng)VATS的三孔法減少了一個(gè)輔助切口，使用10 mm的胸腔鏡能為術(shù)者提供良好的視野，常規(guī)的Endo-GIA，不需要增加操作孔切口的長(zhǎng)度，使手術(shù)損傷進(jìn)一步減少，減輕患者術(shù)后疼痛及感覺(jué)異常等不適，提高了生活質(zhì)量，且僅有的2個(gè)切口位于腋部，比較美觀。此外其僅由術(shù)者和一名助手即可順利完成，節(jié)省了人力和物力。本組均無(wú)一例患者行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或改為三孔法的VATS，未出現(xiàn)出血、漏氣等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間和出血量與傳統(tǒng)的三孔法VATS無(wú)明顯差別，提示二孔法的VATS安全有效。

結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道[2,5-8]及我們的操作體會(huì)，我們認(rèn)為二孔法VATS手術(shù)操作的關(guān)鍵之一是需要熟練掌握，當(dāng)Endo-GIA位于操作孔，需要置其他的輔助器械時(shí)可拔出硬質(zhì)trocar，再?gòu)腅ndo-GIA上方進(jìn)入更為容易；二是對(duì)病情允許的患者可積極行CT掃描，明確肺大皰的大小、位置及數(shù)量，協(xié)助選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)檢查勿遺漏肺大皰。對(duì)于病變彌漫、多發(fā)者可進(jìn)一步做胸膜摩擦，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

總之，雙孔法電視胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸切實(shí)可行，值得進(jìn)一步在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2014）28-0099-02