黃 君 王維浩 毛喜蓮 范 榮

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2.國家臨床重點(diǎn)?？疲ㄖ嗅t(yī)腦?。?，湖南 長沙，410008）

創(chuàng)傷性腦損傷后認(rèn)知功能障礙辨證施護(hù)的影響*

黃 君1，2△王維浩1，2毛喜蓮1，2范 榮1，2

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2.國家臨床重點(diǎn)專科（中醫(yī)腦?。?長沙，410008）

目的 觀察辨證施護(hù)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者認(rèn)知功能的影響。方法 將65例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組32例，對(duì)照組33例。兩組患者均按本科協(xié)定診療方案進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理。治療組在此基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的辨證分型，然后根據(jù)患者不同的病因采取辨證施護(hù)。認(rèn)知功能評(píng)定采用RLA標(biāo)準(zhǔn)，分別于入院時(shí)及出院時(shí)各評(píng)定1次。結(jié)果 治療組認(rèn)知功能改善的總有效率為87.50%，對(duì)照組為72.72%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 辨證施護(hù)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者認(rèn)知功能障礙改善改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。

創(chuàng)傷性腦損傷 認(rèn)知功能 辨證施護(hù)

創(chuàng)傷性腦損傷又稱顱腦創(chuàng)傷、腦外傷，多屬于中醫(yī)學(xué)“損傷內(nèi)證”和“損傷昏厥”范疇。創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率、致殘率及致死率呈逐年增加的趨勢(shì)。創(chuàng)傷性腦損傷患者均存在著長期的、不同程度的與損傷相關(guān)的功能障礙，如認(rèn)知、情感、行為、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。與情感、行為、運(yùn)動(dòng)功能障礙相比，認(rèn)知功能障礙更為突出，持續(xù)時(shí)間更長，嚴(yán)重影響患者軀體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高以及生活和生命質(zhì)量［1-3］。創(chuàng)傷性腦損傷認(rèn)知障礙多屬于中醫(yī)學(xué)的 “呆病”、“健忘”、“虛勞”、“善忘”等范疇。筆者采取中醫(yī)辨證施護(hù)的措施對(duì)顱腦損傷后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行干預(yù)取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012至2013年在本院進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合住院治療的顱腦損傷伴認(rèn)知功能障礙患者65例，均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床確診，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，平均年齡（41.52±15.11）歲；平均住院時(shí)間（39.28±13.63） d；格拉斯哥昏迷量表（GCS）平均評(píng)分（8.22±2.70）分；硬膜外血腫11例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫5例，混合性血腫3例，腦挫裂傷6例；手術(shù)治療14例，非手術(shù)治療 18例。 對(duì)照組 33例，平均年齡（43.42±13.59）歲；平均住院時(shí)間 （36.13±15.71） d；GCS 平均評(píng)分 （9.02±1.53）分；硬膜外血腫9例，硬膜下血腫4例，腦內(nèi)血腫8例，混合性血腫5例，腦挫裂傷7例，手術(shù)治療17例，非手術(shù)治療16例。兩組性別、年齡、腦損傷類型、GCS評(píng)分、平均住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 常規(guī)護(hù)理 兩組患者均按本科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理［8］。（1）常規(guī)護(hù)理。保持室內(nèi)保持空氣流通，紫外線照射消毒每日1～2次，消毒液拖地每日2次，室溫控制在18～22℃為宜，相對(duì)濕度50%～60%，嚴(yán)格探視制度，盡量減少人員流動(dòng)，保持室內(nèi)安靜?；顒?dòng)及改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢。 注意勞逸結(jié)合，保證足夠睡眠［4-5］。（3）飲食護(hù)理。宜清淡、易消化為原則，勿過飽，忌肥膩、黏滑及煙酒刺激。（4）精神護(hù)理。了解患者心理狀態(tài)，多與之談心，講解疾病有關(guān)知識(shí)，關(guān)心體貼患者，積極鼓勵(lì)家屬多探望患者，及時(shí)解決患者的心理生理需求，以解除其緊張情緒，使其以最佳的心理狀態(tài)配合治療。（5）病情觀察。注意觀察頭痛部位、頭痛性質(zhì)、頭痛發(fā)作時(shí)間及有無伴發(fā)癥如嘔吐、抽搐、昏迷等，瞳孔、體溫、二便、并詳細(xì)記錄。如頭痛加重伴肢麻、語言欠利、口眼歪斜、瞳孔大小不等，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師，積極配合搶救。

1.3 辨證施護(hù)方案 治療組在此基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的辨證分型，然后根據(jù)患者不同的病因采取辨證施護(hù)。根據(jù)顱腦損傷中醫(yī)臨床診療方案，辨證分為髓海不足證、脾腎兩虛證、痰濁蒙竅證、瘀血內(nèi)阻證及腎精不足證。（1）髓海不足證。主癥：智能減退，記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力明顯減退，神情呆鈍，語不達(dá)意，頭暈耳鳴，息情思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸骨軟，步履艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。施護(hù)要點(diǎn)：①精神抑郁者，護(hù)理時(shí)應(yīng)在疏導(dǎo)的同時(shí)，誘導(dǎo)發(fā)泄，讓患者將引起悲傷的原因傾訴出來；②飲食調(diào)理，宜填精補(bǔ)髓、健腦益智為主，如核桃芝麻益腦糕、牛骨髓炒面等；③肢體無力，步履艱難者，做好生活護(hù)理，防跌倒。④艾灸足三里、關(guān)元。（2）脾腎兩虛證。主癥：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達(dá)意，伴腰膝酸軟，肌肉萎縮，食少納呆，氣短懶言，口涎外溢或四肢不溫，腹痛喜按，雞鳴泄瀉，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。施護(hù)要點(diǎn)：①病室溫度宜暖，避免冷風(fēng)直接吹。②飲食宜補(bǔ)腎健脾之品，如羊肉、牛肉、山楂等，忌生冷寒涼之品。③四肢不溫者，注意保暖，但避免使用熱水袋。④腰膝酸軟，肌肉萎縮者，避免讓患者久坐、久立，適當(dāng)休息。⑤艾灸脾俞、足三里、氣海。（3）痰濁蒙竅證。主癥：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。施護(hù)要點(diǎn)：①病室整潔，安靜，避免噪聲刺激；②調(diào)整飲食和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，多食富含維生素、豆制品、動(dòng)物腦髓及粗纖維食品，少食動(dòng)物脂肪及高能量食物，以達(dá)到健脾升清，濡養(yǎng)髄海；③給患者讀報(bào)、聽柔和音樂，經(jīng)常與其談話，并囑家屬多探視，盡量增加患者與外界的聯(lián)系。④不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適者，給予少食多餐，病情許可時(shí)，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)。⑤艾灸關(guān)元、中脘。（4）瘀血內(nèi)阻證。主癥：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。施護(hù)要點(diǎn)：①病室宜安靜，避免噪聲刺激，室溫宜暖，避免冷風(fēng)；②飲食調(diào)理宜行氣活血、化瘀通竅，脈道疏通則腦受其養(yǎng)，予桃仁粥、歸尾川芎蜜飲等；③與患者談話要溫和，避免情志刺激；④思維異常，行為怪癖者，要設(shè)專人看護(hù)，并做好防范措施；⑤遵醫(yī)囑針刺四關(guān)、膈俞等穴。（5）腎精不足證。主癥：眩暈健忘，耳聾耳鳴，視物模糊，神疲乏力，腰膝酸軟，或昏迷不醒，或發(fā)脫齒搖，或失語，或肢體萎軟不用。舌淡或紅，脈沉細(xì)。施護(hù)要點(diǎn)：①病室要保持空氣新鮮流通，陽光充足，整潔。②飲食調(diào)理，宜填精補(bǔ)髓、開竅醒神飲食為主如桂圓、黃芪、熟地黃、龜板、鱉甲、豬腎、黨參、淮山、煲豬骨等低鹽、高蛋白、高維生素飲食。③做好皮膚護(hù)理，皮膚干燥者，幫助其外擦潤膚油。④遵醫(yī)囑針刺肝俞、腎俞等穴。⑤養(yǎng)生保健，注意保暖慎起居，加強(qiáng)體育鍛煉如散步、打太極拳氣功、保健按摩。

1.4 觀察指標(biāo) 認(rèn)知功能的療效評(píng)價(jià)采用Rancho los Amigos Hospital的RLA標(biāo)準(zhǔn)。顯效：提高2級(jí)以上；有效：提高1級(jí)；無效：級(jí)數(shù)無變化。評(píng)定分別于入院時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組 （P＜0.05）。

3 討 論

辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的基本特點(diǎn)，是中醫(yī)的一種獨(dú)特的護(hù)理方法，源于中醫(yī)理論中的整體觀念及辨證論治思想是中醫(yī)護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域的具體運(yùn)用，是中醫(yī)理論的發(fā)展和重要組成部分。所謂辨證，就是將望、聞、問、切四診所收集的資料癥狀體征通過分析綜合，辨清疾病的原因，性質(zhì)及正邪關(guān)系，概括判斷為某種性質(zhì)的證；施護(hù)則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的護(hù)理方法。辨證是決定護(hù)理的前提和依據(jù)，施護(hù)是護(hù)理疾病的手段和方法，辨證和施護(hù)在護(hù)理過程中是相互關(guān)聯(lián)的兩個(gè)方面，也是理論聯(lián)系實(shí)際的具體體現(xiàn)［6-7］。

顱腦損傷患者的康復(fù)最有特征性的是認(rèn)知功能的恢復(fù)，而認(rèn)知功能屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括記憶、注意、思維等［8］。但是現(xiàn)在臨床上無任何藥物證實(shí)能夠有效治療顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙［9-10］。因此，按照患者不同癥型辨證施護(hù)和康復(fù)訓(xùn)練，顯得尤為重要。本研究僅從中醫(yī)護(hù)理的角度，運(yùn)用中醫(yī)理論，分析創(chuàng)傷性腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者不同證型的病因病機(jī)，選擇不同的中醫(yī)護(hù)理方法辨證施護(hù)介入。研究結(jié)果表明辨證施護(hù)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生了積極影響，辨證施護(hù)組的認(rèn)知功能障礙較對(duì)照組改善更加明顯，而且結(jié)果與前期研究中辨證施護(hù)在老年性癡呆中改善認(rèn)知功能的作用一致［11-16］。在應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診治方案基礎(chǔ)上，配合辨證施護(hù)可以充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念，經(jīng)辨證施護(hù)后，患者臨床癥狀改善。而且，本研究在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，針對(duì)疾病的不同證候病因病機(jī)特點(diǎn)，靈活應(yīng)用各種中醫(yī)護(hù)理方法的特殊功效進(jìn)行辨證施護(hù)，如針對(duì)不同證型進(jìn)行飲食調(diào)理，可使患者得到恰當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)，食療中補(bǔ)腦養(yǎng)髓、益智健腦，同時(shí)按醫(yī)囑予以對(duì)應(yīng)的艾灸、針灸治療，對(duì)恢復(fù)患者的認(rèn)知功能起到較好的作用。

辨證施護(hù)對(duì)認(rèn)知功能障礙患者的改善雖然得到臨床確定，但是仍然存在很多值得探索的問題：如何量化辨證施護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效標(biāo)準(zhǔn)；如何開展多中心臨床研究以更加進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效；如何將辨證施護(hù)方案從院內(nèi)延伸至院外，使患者長期受益等。

［1］Mcmillan TM，Teasdale GM，Stewart E.Disability in young people and adults after head injury：12-14 year follow-up of a prospective cohort［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83（11）：1086-1091.

［2］羅愛華，竇祖林.顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙恢復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（9）：881-883.

［3］Kinnunen KM，Greenwood R，Powell JH，et al.White matter damage and cognitive impairment after traumatic brain injury［J］.Brain，2011，134（2）：449-463.

［4］何花，閆奎坡，毛喜蓮.重型顱腦損傷昏迷患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（10）：1710-1711.

［5］楊麗霞，趙學(xué)蘭.輕型顱腦損傷的中醫(yī)護(hù)理［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（11）：791.

［6］張妤姝，黃霞，劉潔，等.中醫(yī)護(hù)理的整體觀念和辨證施護(hù)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（8）：1603-1604.

［7］王曉琳，楊晶.辨證施護(hù)之我見［J］.新疆中醫(yī)藥，2009，27（1）：63-64.

［8］盧淑金，磨飛鴻，凌江紅.中醫(yī)音樂療法對(duì)重型顱腦損傷患者認(rèn)知功能的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（4）：571-572.

［9］Janowitz T，Menon DK.Exploring new routes for neuroprotective drug development in traumatic brain injury［J］.Sci Transl Med，2010，2（27）：21-27.

［10］Lu J，F(xiàn)rerich JM，Turtzo LC，et al.Histone deacetylase inhibitors are neuroprotective and preserve NGF-mediated cell survival following traumatic brain injury［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2013，110（26）：10747-10752.

［11］郭秀琪，涂春蘭，陳丹.辨證施護(hù)對(duì)輕度認(rèn)知障礙早期干預(yù)的效果［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1265-1266.

［12］程清琳，聞金萍.老年癡呆癥的中醫(yī)辨證施護(hù)［J］.光明中醫(yī)，2012，27（7）：1436-1437.

［13］海和平.老年癡呆的辨證施護(hù)探要［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17（4）：334.

［14］王紅.老年性癡呆的辨證施護(hù)［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，22（4）：70.

［15］吳黛芬.血管性癡呆的中醫(yī)辨證施護(hù)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2001，20（1）：43.

［16］盧昕，蘆霜，陳民.用“補(bǔ)腎祛痰化瘀”法辨證施護(hù)老年癡呆的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（5）：1015-1016.

Effect of Traditional Chinese Medical Dialectical Nursing on Traumatic Brain Injury Patients with Cognitive Deficits

HUANG Jun1，2，WANG Weihao1，2，MAO Xilian1，2，et al.1Xiangya Hospital，Central South U-niversity，Hunan，Changsha410008，China；2The National Key Clinical Speciality Vocational School，Hunan，Changsha410008，China

Objective:To investigate the effect of traditional Chinese medical dialectical nursing on cognitive performance of traumatic brain injury （TBI）.Methods:All the patients with cognitive impairment after TBI were randomly divided into experimental group and control group.In control group，patients were managed with conventional treatment and nursing，and the patients in experimental group were managed with TCM dialectical nursing.Cognitive performance of all the patients were evaluated by Rancho Los Amigos.Results:The total effective rate of experimental group and control group were 87.50%and 72.72%respectively.There was a statistical difference between two groups in this indicator.Conclusion:Compared with the conventional nursing，the TCMl dialectical nursing is better than routine nursing for TBI patients with cognitive deficit.

Traumatic brain injury；Cognitive deficits；TCM dialectical nursing

R248.2

B

1004-745X（2014）07-1394-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.085

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目資助（2209090706）

△通信作者

2014-03-30）