代曉紅

（遼寧省鳳城市中醫(yī)院，遼寧 鳳城 118100）

泄瀉臨證心得*

代曉紅

（遼寧省鳳城市中醫(yī)院，遼寧 鳳城 118100）

泄瀉 脾虛濕盛 三臟并調(diào) 分消走泄 風(fēng)藥升陽發(fā)肝

余從醫(yī)20余載，專于脾胃病的治療，臨證積累了一定的經(jīng)驗；尤近年來通過溫習(xí)經(jīng)典，研讀名師醫(yī)案，從師學(xué)習(xí)，深受啟發(fā)?，F(xiàn)對泄瀉的臨證心得總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

泄瀉是消化系統(tǒng)疾病中的一種常見癥狀，指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物；癥狀持續(xù)或反復(fù)超過2個月者稱為慢性泄瀉［1］，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腸炎、腸易激綜合征、胃腸神經(jīng)官能癥、過敏性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、吸收不良綜合征等。

《內(nèi)經(jīng)》對泄瀉的病因病機(jī)早有記載，如“濕勝則生濡瀉”；“久風(fēng)入中，為腸風(fēng)則飧泄”；“腸中寒，則腸鳴飧泄”；“暴注下迫，皆屬于熱”等外邪致泄瀉的論述。同時又有“飲食自倍，腸胃乃傷”，“怒則氣逆，甚則嘔血及飱泄”等有關(guān)飲食不節(jié)，情志失調(diào)引發(fā)泄瀉的記載。其對泄瀉的病機(jī)認(rèn)為以脾胃病變?yōu)殛P(guān)鍵，且與肝腎密切相關(guān)，如經(jīng)曰“胃脈虛則泄”，“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”，又曰“春傷風(fēng)，夏生飧泄”，“土得木而達(dá)”，“腎脈小甚為洞泄”。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識日趨完善?！督鹭乙浴I吐噦下利病脈證治》中認(rèn)為下利有虛實寒熱之分。金·李東垣對外感病因進(jìn)行了補(bǔ)充，其《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》云“腸胃為市，無物不受，無物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥，氣偏勝亦能損害脾胃”。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》說“無濕則不瀉”，強(qiáng)調(diào)脾虛濕盛的病機(jī)。張景岳進(jìn)一步闡述了泄瀉與腎、脾的關(guān)系，如《景岳全書·雜病謨》曰“泄瀉之本，無不由脾胃”，又曰“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。至清·唐宗?！堆C論》曰“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之性以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)了肝脾不和在泄瀉中的意義。

近代醫(yī)家，國醫(yī)大師李振華教授認(rèn)為，久瀉的病機(jī)在于脾虛濕盛［2］。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為，慢性泄瀉迭治不愈，纏綿難解，辨證往往有脾虛氣弱的一面，又有濕熱滯留的存在，呈現(xiàn)虛實夾雜的征象［3］。國醫(yī)大師郭之光教授認(rèn)為本病瀉下日久者多為脾陽虧虛，由于脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，脾失健運(yùn)則水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成久瀉［4］。孫光榮教授認(rèn)為泄瀉的病變主要在脾胃、大小腸，也和肝腎有關(guān)，以脾失健運(yùn)為重要，因脾運(yùn)不健，大腸傳導(dǎo)失職，則水反變?yōu)闈?，谷反為滯，清濁不分，合污而下，而成泄瀉［5］。吾師李德新教授認(rèn)為本病主要是脾胃功能障礙，主張“調(diào)脾胃以安五臟”［6］。

鑒于前賢的闡釋，筆者在臨證時抓住脾虛濕盛是病機(jī)關(guān)鍵，常涉及肝腎，且有脾胃虛弱日久向濕熱蘊(yùn)脾轉(zhuǎn)化的病理機(jī)制，從脾、肝、腎入手。

2 論治思路

2.1 以脾胃為中心，三臟并調(diào) 脾虛濕盛是泄瀉的主要病機(jī)。土德不及濕動于中，“濕勝則濡泄”脾胃居中焦而主運(yùn)化，為五臟六腑之樞紐，氣血生化之源泉，乃后天之本。如飲食不節(jié)，過食生冷及起居失宜，外感暑濕，寒濕之邪，則可損傷脾胃，脾胃傷，則運(yùn)化失司，水谷停滯，清濁不分，并走于大腸而為泄瀉。其關(guān)鍵是脾胃虛弱，因此臨證時，首先要健脾和胃，筆者在臨床時往往以四君子或六君子、黃芪四君子湯為基礎(chǔ)方。以達(dá)健脾益氣扶正氣為先的治療目的。同時根據(jù)五行的生克制化原理，久泄脾胃虛弱，氣血生化不足，肝木失于陰血濡潤，肝失疏泄，氣機(jī)不利，土虛木乘，橫逆乘脾，即在健脾胃扶正氣的基礎(chǔ)上，加用疏肝柔肝理氣之品，調(diào)中補(bǔ)虛，如合用痛瀉要方，或加枳殼、木香、香附、柴胡、佛手、白芍等。又脾陽根于腎陽，脾之健運(yùn)化生精微，須賴腎陽之溫煦，腎之陰陽又需脾胃化生的氣血來濡養(yǎng)。且脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用，因此治療必須脾腎兼顧，臨證時可加四神丸、附子理中丸，附子的用量可根據(jù)患者的情況予10～30 g不等，但一般不主張過大劑量，以取微微生火以生腎氣之理，還可選用肉桂、益智仁，配合吳茱萸，而達(dá)到三臟并調(diào)，生克制化，承乃制，制則生化的臨證效果。

2.2 分消走泄祛濕滯，勿忘濕蘊(yùn)化熱 泄瀉的治療，臨證時不但要考慮脾虛之本的問題，更要注意因脾虛失運(yùn)而濕滯出現(xiàn)的病理產(chǎn)物“濕滯”，它是泄瀉產(chǎn)生的主要致病因素，治瀉必治濕滯。臨證時可以在以脾胃為中心，三臟并調(diào)的基礎(chǔ)上，采用溫病學(xué)派葉氏“分消走泄法”給濕邪以出路，以祛除濕邪，宣通上、中、下三焦氣機(jī)。溫病名家劉景源教授認(rèn)為分消走泄法中的“消”字與“泄”字，是指消除濕邪，使其排出體外，“分”是指祛濕的方法不止是一條途徑，而是要因勢利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路，即“開上、暢中、滲下”六字法則［7］。臨證時治上焦以宣通肺氣，通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?，且通過肺的肅降功能使水道通調(diào)，使?jié)裥跋滦卸氚螂?；治中焦以辛開苦降，使?jié)駨脑锘?；治下焦?yīng)該淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?。筆者在臨證配方時常加三仁湯，取其杏仁開上、蔻仁暢中、薏苡仁滲下以達(dá)“開上、暢中、滲下”之意。臨證時還可以依患者濕邪阻滯部分偏重，選用蘇葉、藿香、蒼術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、澤瀉、滑石、車前子等。但需注意的是，在臨證時有一部分患者平素體胖且嗜酒辛辣，臨床表現(xiàn)并非是單一的脾虛濕盛，而往往是濕滯日久蘊(yùn)而化熱，致濕熱互結(jié)，患者表現(xiàn)為舌苔白黃膩而厚，大便黏滯不爽臭穢。祛濕難度加大，因此臨證時勿忘濕滯久蘊(yùn)化熱的一面，筆者在臨證時常加茵陳蒿、秦皮、仙鶴草、黃芩、梔子等，以清熱利濕并進(jìn)，常取顯效。

2.3 加風(fēng)藥升陽發(fā)肝，配澀藥以固精止瀉 經(jīng)云“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”。由于清氣下陷而不升，故臨證可見洞泄無度，大便溏薄；濁氣壅上而不降，故見脘腹不舒，胸脅悶脹；而脾之清陽不升源于脾則根在肝，治宜疏肝解郁，升達(dá)清陽。筆者臨證時結(jié)合病情常加柴胡、升麻，以取李東垣補(bǔ)中益氣湯中“升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令；柴胡引清氣，行少陽之氣上升”之意［8］。且風(fēng)能勝濕，風(fēng)藥香燥勝，辛香宣散，既能升陽降濕，又升發(fā)肝膽之氣，且能解肝木之郁。臨證時還可以擇選防風(fēng)、羌活、葛根等品，但風(fēng)藥臨證時用量應(yīng)偏小為宜，以防劑量過大走表，而失升陽發(fā)肝之妙用。同時，臨證時往往加收斂固澀之品既可固精又可止瀉，但如夾濕熱、痰瘀等因素，不可盲目急于固澀，以防閉門留寇。臨證時脾泄常佐蓮子肉、芡實等；肝泄斂之以烏梅、白芍等；腎泄伍用補(bǔ)骨脂、五味子等，隨證用之。

2.4 飲食調(diào)護(hù)不可忽視 在泄瀉的治療過程中以及治愈好轉(zhuǎn)后，均不可忽視飲食調(diào)護(hù)，囑患者飲食要規(guī)律，宜清淡、易消化，避生冷滑利之品，同時調(diào)情志、適寒暑，方可久安。

3 典型病例

患某，男性，48歲，2013年8月因“反復(fù)腹瀉10年余，加重3個月”就診。該患者10余年來反復(fù)腹瀉，每日3～4次，便溏。每于進(jìn)食黏膩、寒涼之品加重，時伴腹脹，3個月前因大量飲酒后加重，腹瀉每日4～5次，便溏而黏滯，少食水果則有完谷不化，伴倦怠乏力，時腹脹。曾多家診治，診斷為慢性結(jié)腸炎，經(jīng)治效果不顯而求診?，F(xiàn)患者形體消瘦，面色少華，舌質(zhì)暗，苔白而膩微黃，脈沉弱。中醫(yī)診為泄瀉（脾虛濕盛，濕滯蘊(yùn)熱）。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。治以健脾化濕，兼清濕熱。黨參15 g，茯苓 20 g，炒白術(shù) 20 g，炙甘草 10 g，陳皮 10 g，杏仁 15 g，白豆蔻 15 g，薏苡仁 30 g，茵陳蒿 20 g，滑石20 g，蒼術(shù) 15 g，柴胡 5 g，升麻 5 g，梔子 10 g，藿香 15 g，神曲20 g。7劑水煎服，囑忌辛辣、肥甘、寒涼之品。二診，用藥后大便次數(shù)減少，每日2～3次，排便無黏滯不爽，但未成形，無腹脹，小便量多。述服藥期間吃蘋果后出現(xiàn)便不消化食物，舌暗，苔白，脈沉弱。上方去茵陳蒿、藿香、加附子 10 g（先煎），五味子 10 g，7劑。 三診，服藥后大便每日1～2次，略成型，無腹脹，時有口干，小便正常。舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉。去附子，加山藥20 g，蓮子肉 20 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，改蒼術(shù) 10 g，服 7劑。大便成形，諸癥好轉(zhuǎn)，以參苓白術(shù)散服半月以固療效。隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

按：本患者泄瀉日久，每因飲食不慎發(fā)作，本次因嗜酒過度而加重，四診合參辨證為脾虛濕盛，濕滯日久，復(fù)因嗜酒辛辣而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，且久病及腎，故在首選六君子湯基礎(chǔ)上，以清熱利濕、分消走泄立法，使?jié)駸岬孟麥p，三焦氣機(jī)得暢，且佐以風(fēng)藥以助升陽除濕，升發(fā)肝膽之氣，且解肝木之郁。二診時考慮泄瀉日久病有及腎陽，有谷不化之證，故加附子以微微生火以生腎陽，助陽以暖土，使腐化有權(quán)。三診時出現(xiàn)口干、舌質(zhì)紅，故去附子，加山藥、蓮子肉，減茯苓、蒼術(shù)用量，以防脾陰暗傷，且有固澀之功，繼以參苓白術(shù)散而收功。

［1］文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：40.

［2］李鄭生.國醫(yī)大師李振華教授治療久瀉經(jīng)驗［J］.中醫(yī)研究，2012，25（11）：50-52.

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第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目（2012401）

2014-01-05）