趙 勇，徐文華，陳如泉

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢 430061;2湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430074)

甲狀腺結節(jié)類屬于祖國醫(yī)學“癭瘤”的范疇，主要因情志失調、水土失宜、體質因素等引起氣機郁結、瘀血阻滯、痰濁凝滯及氣、痰、血交阻頸前而成。遣方用藥有一定規(guī)律性，主要以理氣化痰、活血化瘀、軟堅散結為主［1］。目前治療甲狀腺結節(jié)的常見中成藥有平消片、小金丸、西(犀)黃丸、消癭五海丸、五海癭瘤丸、夏枯草膠囊、大黃?蟲丸、內(nèi)消瘰疬丸等。在處方時不能籠統(tǒng)的選取，須以中醫(yī)理論為指導，在辨證論治的基礎上，結合中成藥組方配伍特點，病-證-藥相統(tǒng)一，恰當選取。本文就以上中成藥的特點進行初步分析，結合甲狀腺結節(jié)常見臨床辨證分型，為臨床處方用藥提供參考。

1 常見中成藥

小金丸 (小金膠囊)源于清·王洪緒《外科證治全生集》，原名小金丹。方由木鱉子150 g、制草烏150 g、麝香30 g、楓香150 g、地龍150 g、五靈脂150 g、制乳香75 g、制沒藥75 g、當歸75 g、香墨12 g組成，具有散結消腫、化瘀止痛的功效，長于溫通、止痛。其病機特點為寒濕痰瘀，阻于經(jīng)絡，原治痰氣凝滯所致的瘰疬、癭瘤、乳巖、乳癖［2］。

平消片 (平消膠囊)為當代時方。由郁金、馬錢子、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、枳殼等藥物組成，具有活血化瘀、止痛散結、清熱解毒、扶正祛邪之功效，對毒瘀內(nèi)結的腫瘤具有一定的緩解癥狀，縮小瘤體，抑制腫瘤生長，提高人體免疫力，延長患者生命的作用［3］。該藥長于祛邪、解毒，多用于熱毒熾盛、癌毒蘊結、虛實夾雜者。

西 (犀)黃丸亦出自《外科全生集》，方由犀黃15 g、麝香75 g、乳香500 g、沒藥500 g組成，其主要功效為消堅化結、解毒散癰、消腫止痛。本方突出以清熱解毒藥與豁痰散結藥為主，活血祛瘀藥為輔，以達清解熱毒，痰化瘀散腫消的目的。其病機特點為火郁痰凝，血瘀氣滯。為治療“乳巖”、“瘰疬”、“痰核”、“肺癰”之名方［4］。

消癭五海丸出自《古今醫(yī)鑒》，云其“治癭瘤、瘰疬、乳核脹痛……?！狈接上目莶?00 g、海藻150 g、海帶150 g、海螺150 g、昆布150 g、蛤殼150 g、木香25 g、川芎25 g組成，具有消癭軟堅、破瘀散結的功效，偏于咸軟溫通行散，原治脂瘤、氣癭［5］。

五海癭瘤丸由海藻100 g、昆布100 g、海螵蛸100 g、海帶100 g、海螺100 g、海蛤殼100 g、夏枯草100 g、川芎75 g、白芷50 g、木香10 g組成，具有軟堅消腫、消痰散結之功效，原治痰核、癭瘤、瘰疬、乳核［6］。

夏枯草膠囊是《中國藥典》品種夏枯草膏的改進劑型，源于《證治準繩》，由夏枯草50g和紅糖20g組成，具有清肝明目、散結消腫功效。以肝郁化火，痰凝血瘀為主治特點，原治火熱內(nèi)蘊所致的頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛。以夏枯草為主要成分的劑型還有夏枯草顆粒，夏枯草片，夏枯草口服液［7］。

大黃?蟲丸出自張仲景《金匱要略》，方由大黃300 g，?30 g，黃芩60 g，桃仁60 g，杏仁60 g，芍藥120 g，干地黃300 g，干漆30 g，虻蟲60 g，水蛭60 g，蠐螬60 g，甘草90 g組成?！督饏T心典》指出:“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉?！北痉结槍趽p正傷，陰血虧損，瘀血內(nèi)停病機。具有活血消癥，祛瘀生新之效，原治正氣虛損，瘀血內(nèi)停之干血勞［8］。

內(nèi)消瘰疬丸出自《醫(yī)學啟蒙》，方由夏枯草240 g，玄參240 g，青鹽150 g，天花粉30 g，甘草30 g，白蘞30 g，當歸30 g，海藻30 g，枳殼30 g，桔梗30 g，貝母30 g，大黃30 g，薄荷30 g，連翹30 g，海粉30 g，硝石30 g，生地30 g組成。具有軟堅散結，化痰消瘰之功，病機為氣郁化火，痰凝瘀滯，原治氣郁化火，痰凝瘀滯而致的瘰疬，痰核，癭瘤，或腫或痛，皮色不變［9］。

2 辨證分型

明·陳實功《外科正宗》中指出:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！标悷o擇《三因極一病癥方論·癭瘤證治》中記載:“堅硬不可移者名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結節(jié)，名筋癭;赤脈交絡者，名血癭;隨憂愁消失者名氣癭?！庇捎诩谞钕俳Y節(jié)幾乎涉及所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以甲狀腺結節(jié)的形式存在。對于本病的辨證分型，不同學者意見不一。如林蘭［10］教授將甲狀腺結節(jié)分為氣滯痰凝、痰熱瘀結、陰虛陽亢、氣陰兩虛和陽虛痰凝五個證型。程益春［11］教授則分為氣滯痰凝、氣血瘀結、痰瘀互結三個證型。李中南主任［12］認為，對于甲狀腺結節(jié)性等無明顯癥狀的患者疏肝解郁、健脾化痰、佐以軟堅散結之劑;對于伴月經(jīng)不調的甲狀腺腫塊應配以疏肝理氣、調理沖任之法;甲狀腺結節(jié)伴有甲狀腺機能亢進者應以養(yǎng)陰清熱、理氣化痰、佐以軟堅散結之品;伴有甲狀腺機能減退者則應以健脾化痰溫腎、理氣活血。對于亞急性甲狀腺炎伴結節(jié)的患者應以清熱解毒為主，佐以軟堅散結之品。唐漢鈞［13］將甲狀腺結節(jié)的論治分為五個類型，對于甲狀腺腺瘤、囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫等無明顯自覺癥狀的患者辨證為氣滯痰凝;對于單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫、更年期伴月經(jīng)不調的甲狀腺腫塊患者辨證屬肝郁氣滯、沖任不調;對于甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤伴甲亢癥狀者辨證為氣滯痰凝、陰虛內(nèi)熱型;對于急性甲狀腺炎、局部腫痛明顯、發(fā)病急驟者辨證屬于火熱內(nèi)蘊、痰凝氣滯證;對于甲狀腺腫塊如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫等質較硬久治不愈的患者證屬血瘀氣滯痰凝型。

3 從病-證-藥相結合論治

3.1 肝郁化火證 甲狀腺功能亢進癥病位主要在肝，患者多存在不同程度的肝火旺盛表現(xiàn)，辨證屬肝郁化火，治宜清肝瀉火，夏枯草膠囊或夏枯草口服液、夏枯草片、夏枯草顆粒等具有清肝瀉火、散結消癭之功，故適用于Graves病伴有結節(jié)及毒性結節(jié)性甲狀腺腫等［14］。

3.2 陽虛痰凝證 橋本氏甲狀腺炎屬于本虛標實之證，脾腎陽虛為其本，局部邪實為其標，因氣血失和，氣滯、痰凝、血瘀結于頸前，病情遷延，耗傷正氣，脾腎易虧，多有虛寒見證［15］。辨證當屬陽虛痰凝。小金丸及小金膠囊有溫通祛瘀、化痰散結、消腫止痛效果，故適合于橋本氏甲狀腺炎伴有結節(jié)者等。

3.3 毒瘀內(nèi)結證 甲狀腺腫瘤多由氣、痰、瘀、毒、虛所致，腫瘤局部炎癥、感染、癌性毒素的釋放在機體可表現(xiàn)出熱毒征象［16］。辨證屬瘀熱互結、邪毒內(nèi)盛證［17］，平消片長于祛邪、解毒，故適合甲狀腺癌性結節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等。亞急性甲狀腺炎、急性化膿甲狀腺炎多為肝郁熱結、氣滯血瘀、熱毒內(nèi)結，治療當以清熱解毒、瀉肝理氣兼以活血為主［18］。西 (犀)黃丸可清熱解毒、豁痰散結、活血祛瘀，適用于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等結節(jié)腫痛者等。

3.4 痰瘀互結證 甲狀腺結節(jié)發(fā)病是一個慢性過程，病初多不為患者察覺，至求醫(yī)之時，一般已成疾日久，病理改變主要以痰凝血瘀為主，辨證屬痰瘀互結證［19］。消癭五海丸、五海癭瘤丸有軟堅消腫、消痰散結之功效，用于痰瘀互結所致癭瘤。碘缺乏病是人體缺少必需的微量元素碘所造成的疾病，治療當要補充碘鹽，二者均含有大量富碘中藥，尤其適合碘缺乏病致結節(jié)［20］。

3.5 正虛血瘀證 中醫(yī)學認為，邪之所湊，其氣必虛。多數(shù)醫(yī)家強調治療甲狀腺結節(jié)須扶助正氣［21］。甲狀腺結節(jié)手術治療后多屬氣陰兩虛，正氣虛耗，伴有復發(fā)者兼見痰凝血瘀，治療宜扶正與祛邪兼顧。大黃?蟲丸能破血逐瘀、補虛扶正，適用于甲狀腺結節(jié)及術后復發(fā)者等。

3.6 氣滯痰凝證 單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫多因七情郁結，郁久化熱，灼津成痰，氣、痰、瘀血相搏結而為腫塊，久則入絡，后期常伴結節(jié)等表現(xiàn)，辨證屬氣滯痰凝證，治當消積軟堅、理氣化痰［20］。內(nèi)消瘰疬丸能軟堅散結、化痰消腫、理氣泄火解毒之功，可用于單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫等伴有結節(jié)者。

4 結語

甲狀腺結節(jié)是甲狀腺疾病的常見臨床表現(xiàn)。隨著內(nèi)分泌醫(yī)生和影像學醫(yī)生對甲狀腺疾病的不斷提高和檢查手段的日益敏感和精確，臨床上發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結節(jié)的病人越來越多。目前，西醫(yī)對甲狀腺結節(jié)的治療主要有定期隨訪、甲狀腺激素抑制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。然而，各有不同的副作用和不足。因此，中醫(yī)藥治療是目前治療甲狀腺結節(jié)的理想選擇［22］。臨床上用于治療甲狀腺結節(jié)的中成藥品種繁多，因此，使用時要依據(jù)中醫(yī)理論為基礎，熟知組方配伍特點，辨證與辨病相結合，形成病-證-藥相統(tǒng)一，恰當選取。首先當明確西醫(yī)診斷，辨明中醫(yī)證候，恰當?shù)剡x用有關中成藥。如甲狀腺結節(jié)與甲狀腺功能亢進并存者，當首先明確是甲狀腺功能亢進伴有結節(jié)，還是甲狀腺結節(jié)致甲狀腺功能亢進狀態(tài)。其次，在診治過程中，還要注意觀察病情變化，如結節(jié)性甲狀腺腫患者需定期復查甲狀腺彩超及甲狀腺功能，觀察甲狀腺結節(jié)的變化及有無惡變，及時選擇手術治療等，以免延誤病情。再者，合理選用含碘中藥。隨著我國碘鹽的普及，缺碘導致甲狀腺結節(jié)點者越來越少，持續(xù)大量使用含碘濃度高的中藥，反而有促使甲狀腺激素儲存的弊端。第四，依據(jù)患者病情、體質及劑型特點等，可以選擇不同劑型，如夏枯草膠囊、夏枯草口服液等。根據(jù)病情需要，在藥效互補及增效減毒原則下，恰當聯(lián)合應用。在臨床上治療甲狀腺結節(jié)時，恰當辨證選用中成藥，不僅可以保證療效，還能減輕患者經(jīng)濟負擔，切不可“對號入座”，一病一藥。

［1］吳淑瓊.活血消癭方治療結節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效及其作用機制研究［D］武漢:湖北中醫(yī)藥大學，2010:6-10.

［2］曹 羽.小金膠囊治療甲狀腺結節(jié)86例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2009，16(2):36.

［3］王孝文.平消膠囊治療結節(jié)性甲狀腺腫40例療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2009，15(36):150.

［4］何 欣，黃立中.犀黃丸臨床應用及實驗研究進展［J］.湖南中醫(yī)藥導報，2003，9(4):82-84.

［5］謝 鳴.方劑學［M］ 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:433-434.

［6］秦樹光，楊寶良，李建軍，等.五海癭瘤丸聯(lián)合左甲狀腺素治療單純性甲狀腺療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(1):45-46.

［7］劉婧茹，王 清.夏枯草膠囊對橋本甲狀腺炎患者自身抗體及Th17細胞的影響［J］.中國老年學雜志，2012，32(24):5413-5415.

［8］閆俊杰.大黃?蟲丸臨床應用進展［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2000，23(5):75-77.

［9］楊 芬.內(nèi)消瘰疬丸聯(lián)合抗結核藥物治療頸部淋巴結結核40例療效觀察［J］.中醫(yī)藥導報，2012，18(8):103-104.

［10］李鳴鏑，魏軍平，倪 青.林蘭教授辨治甲狀腺結節(jié)的經(jīng)驗［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2012，34(10):938-940.

［11］孫世寧.程益春教授治療良性多發(fā)性甲狀腺結節(jié)的經(jīng)驗［J］.廣西中醫(yī)藥雜志，2011，34(5):44-45.

［12］趙 華.李中南治療甲狀腺結節(jié)經(jīng)驗［J］.河南中醫(yī)，2012，32(4):504-505.

［13］汝麗娟，唐漢鈞.甲狀腺腫塊內(nèi)服治療五法［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1986，(8):12-14.

［14］楊 平.清肝瀉火方對Graves病大鼠炎性因子及相關蛋白表達的影響［D］武漢:湖北中醫(yī)學院，2009:66-68.

［15］華 川，許芝銀.溫癭消治療橋本氏甲狀腺炎的實驗研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24(8):52-54.

［16］吳敏華，陳亞男，劉艷清.周維順主任醫(yī)師治療甲狀腺癌經(jīng)驗［J］.河南中醫(yī)，2007，27(2):22.

［17］江樹舒，吳 敏.從瘀熱辨治甲狀腺癌術后驗案2則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45(5):44-45.

［18］王志興，陳如泉，魯新華.中西醫(yī)結合治療亞急性甲狀腺炎67例分析［J］.中醫(yī)藥學刊，2002，20(3):342-343.

［19］王志興，陶冬青.陳如泉診治結節(jié)性甲狀腺疾病的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2002，43(8):574-575.

［20］陳如泉.甲狀腺疾病中西醫(yī)診斷與治療［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:319-361，376.

［21］刑麗婧，曾 潔，鄭 敏，等.扶正疏肝法治療甲狀腺結節(jié)50例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(5):398-414.

［22］仇蓮胤，闕華發(fā).中西醫(yī)結合治療甲狀腺結節(jié)研究述評［J］.中醫(yī)學報，2012，27(4):489-491.