熊輝，沈劉中

述評(píng)

雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變：現(xiàn)狀和展望*

熊輝，沈劉中

對(duì)于冠狀動(dòng)脈多支病變的心肌血運(yùn)重建，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和冠狀動(dòng)脈介入治療是兩種主流的技術(shù)。近年來，結(jié)合外科和介入治療高?；颊哐\(yùn)重建的雜交技術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建即外科微創(chuàng)左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支旁路移植結(jié)合內(nèi)科非前降支病變的藥物支架技術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展和普及，該項(xiàng)技術(shù)有可能成為冠狀動(dòng)脈介入治療和旁路移植手術(shù)之外的第三種選擇，但此技術(shù)的療效和適應(yīng)證，存在的問題仍有待明確。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；藥物支架；雜交技術(shù)

對(duì)于藥物治療療效欠佳的冠狀動(dòng)脈多支病變患者，血運(yùn)重建是不可替代的方法。目前，外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）和內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）療效明確。然而，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是一種老年病，患者往往合并多器官疾病，如慢性阻塞性肺疾病、升主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈的廣泛鈣化病變等。而對(duì)于介入治療而言，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄病變位置存在嚴(yán)重的鈣化或完全閉塞病變等高危病變時(shí)，球囊擴(kuò)張和支架置入不容易成功。對(duì)于這部分同時(shí)為PCI和 CABG高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有必要尋找可行的、風(fēng)險(xiǎn)可控的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的方法。1996年，Angelini等首次開展了雜交技術(shù)（Hybrid Procedure），初步結(jié)果證實(shí)這種方法安全有效[1]。

1 雜交技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)

雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（Hybrid Coronary Revascularization， HCR）的定義是聯(lián)合外科微創(chuàng)CABG 和PCI共同完成冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。由于左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支的旁路遠(yuǎn)期療效確切[2]，通常是應(yīng)用外科微創(chuàng)技術(shù)下完成左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支的旁路移植，PCI完成非前降支病變的血運(yùn)重建。

目前就雜交技術(shù)而言存在三個(gè)方面的技術(shù)選擇和發(fā)展。

1.1外科微創(chuàng)前降支旁路移植手術(shù)和介入治療非前降支病變的順序選擇

先進(jìn)行外科CABG手術(shù)可以為隨后的PCI提供部分血運(yùn)保障，尤其是在左主干病變及分叉病變時(shí)，通過外科建立左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支的旁路血運(yùn)，使分叉病變轉(zhuǎn)變成了有前降支保護(hù)的單支病變了，PCI手術(shù)的安全性和療效都得到改善[3]。先進(jìn)行微創(chuàng)外科CABG的另一個(gè)好處是，介入醫(yī)生可以對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈造影，評(píng)估外科前降支血運(yùn)重建的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口和遠(yuǎn)端血管的問題，為外科糾正提供參考。缺點(diǎn)是外科必須嚴(yán)格控制好出血，因?yàn)殡S后的PCI患者需要較強(qiáng)的抗血小板治療。先進(jìn)行PCI的好處是，非前降支病變PCI失敗的患者可以直接轉(zhuǎn)為常規(guī)的對(duì)所有病變血管的CABG，而且內(nèi)科PCI一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，也可以在隨后的 CABG中予以救治。目前的發(fā)展趨勢(shì)還是以外科血運(yùn)重建在前為主，包括本期發(fā)表的來自北京大學(xué)人民醫(yī)院《分站式雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變》 一文也是如此[4-6]。

1.2外科微創(chuàng)手術(shù)方式及切口的選擇

微創(chuàng)CABG手術(shù)方式選擇有多種，主要是機(jī)器人輔助或胸腔鏡輔助CABG，包括有使用體外循環(huán)心臟停跳完成吻合，但目前的發(fā)展趨勢(shì)是機(jī)器人輔助心臟不停跳下，完成左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的游離和與前降支的吻合[7-9]。微創(chuàng)切口方面也大致有兩種，一是胸骨下段小切口完成乳內(nèi)動(dòng)脈游離和吻合[3]，二是經(jīng)肋間切口完成游離和吻合。這兩種微創(chuàng)切口各有利弊，前者和術(shù)者往日的手術(shù)方式接近，稍加訓(xùn)練就可以完成，而且一旦有外科手術(shù)或介入問題，可以迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)的經(jīng)胸骨切口完成手術(shù)。后者傷口愈合更好，無經(jīng)胸骨傷口愈合的并發(fā)癥，但顯露稍差，訓(xùn)練時(shí)間可能要長(zhǎng)一些，如果控制不好，因肋骨牽開過度而增加術(shù)后疼痛。目前的發(fā)展是有新的肋骨牽引器來幫助顯露乳內(nèi)動(dòng)脈，本期北京大學(xué)人民醫(yī)院的文章對(duì)此進(jìn)行了闡述[6]。另外，胸骨旁切口的一個(gè)潛在的好處是，未來如果患者需要二次搭橋手術(shù)時(shí)，正中胸骨切口的安全性較高。

1.3外科手術(shù)和介入治療是同期還是分期進(jìn)行

外科手術(shù)和介入治療同期進(jìn)行的好處越來越明顯。患者在麻醉狀態(tài)下一次完成手術(shù)和介入，費(fèi)用降低，痛苦減少，住院時(shí)間縮短。加之前面提及的外科醫(yī)生可以隨時(shí)處理可能出現(xiàn)的PCI并發(fā)癥，介入醫(yī)生可以及時(shí)造影幫助外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)旁路血管可能存在的問題，并提出解決的建議，所以同期雜交技術(shù)正在普及[9-13]。誠(chéng)然，目前為止，裝配有雜交技術(shù)設(shè)備的手術(shù)室存在費(fèi)用問題，但隨著更多廠家的跟進(jìn)，其費(fèi)用終將呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

2 雜交技術(shù)面臨的問題

2.1明確手術(shù)適應(yīng)證是首要的問題

目前還沒有看到大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。比較確切的是對(duì)PCI高風(fēng)險(xiǎn)，也就是SYNTAX評(píng)分＞32分，同時(shí)，外科CABG高風(fēng)險(xiǎn)即術(shù)前評(píng)分EUROSCORE＞6分的患者獲益最大。因?yàn)檫@部分病人選擇單一的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建方法，無論是CABG還是PCI，都存在高風(fēng)險(xiǎn)。如果這部分患者前降支病變可以外科解決，非前降支病變可以介入解決，選擇 HCR可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和改善近中期療效[15，16]。但是隨著藥物支架遠(yuǎn)期療效的改善，其他非前降支病變的療效和CABG的靜脈橋遠(yuǎn)期通暢率相像，常規(guī)的 CABG治療多支病變的部分病例有可能更多的被創(chuàng)傷小的HCR來替代，也就是說HCR的適應(yīng)證有擴(kuò)大的趨勢(shì)。最終的適應(yīng)證還有待于大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來明確。

目前可循的HCR手術(shù)適應(yīng)證包括[15-18]：①前降支不適合PCI（嚴(yán)重鈣化、完全閉塞病變和分叉病變等），且前降支遠(yuǎn)端管腔大于1.5 mm，適合微創(chuàng)CABG，而同時(shí)非前降支病變適合PCI。②合并或不合并非前降支病變的，不適宜PCI的左主干病變。③不適宜外科常規(guī)CABG（升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、器官功能失代償和無合適的橋材料等），同時(shí)其非前降支病變適合PCI者。

2.2抗血小板方法的選擇

抗血小板的方法各中心略有不同，但基本的藥物還是提倡氯吡格雷+阿司匹林，PCI和微創(chuàng)CABG過程中輔助靜脈肝素抗凝。目前也沒有指南推薦的抗血小板流程，但多個(gè)中心的數(shù)據(jù)顯示，合理的HCR術(shù)中抗血小板治療，可以在滿足PCI治療的同時(shí)，不會(huì)造成微創(chuàng)CABG輸血和胸腔引流量的增加[17，20]。

2.3雜交技術(shù)的普及

面對(duì)HCR的推廣和普及，醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新，醫(yī)生人才的培訓(xùn)機(jī)制都有待改進(jìn)，國(guó)外已經(jīng)推出了接受介入和外科雙重訓(xùn)練的醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，并且有少數(shù)經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生已經(jīng)開始獨(dú)立完成HCR術(shù)中所涉及的外科和介入兩個(gè)專業(yè)的工作。

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2014-01-30）

（助理編輯：許菁）

北京市首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金（2007-2019）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院

熊輝 副主任醫(yī)師 博士 主要從事成人心血管外科疾病的臨床診療和雜交技術(shù)在冠狀動(dòng)脈多支血管病變中的應(yīng)用研究。Email: dr.xionghui@gmail.com 通訊作者：熊輝

R541.4

C

1000-3614（2014）02-0081-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.001