夏松青

(河南省淇縣高村鎮(zhèn)王屯衛(wèi)生所，456750)

?概述?

試析扁鵲“六不治”

夏松青

(河南省淇縣高村鎮(zhèn)王屯衛(wèi)生所，456750)

《史記?扁鵲倉公列傳》記載了六種“不治”的情形。針對扁鵲“六不治”，有專家解釋為“不給治”或“不要治”，這種解讀明顯不符合事實。本文考查了“六不治”在《史記?扁鵲傳》中的位置及與上下文的關(guān)系；然后結(jié)合《 黃 帝 內(nèi)經(jīng)》及《辭源》等相關(guān)資 料 ，并通過中醫(yī)的“疾病觀”“診療觀”“醫(yī)患觀”，分析了扁鵲“六不治”的真實含義。

扁鵲；六不治；中醫(yī)；疾病觀；診療觀；醫(yī)患觀

中醫(yī)經(jīng)典里面存在大量諸如“不治”“死不治”的記載，《史記?扁鵲倉公列傳》則比較系統(tǒng)地提出“六不治”。針對扁鵲“六不治”，有人持完全否定態(tài)度，并將“不治”解釋為“不給治”或“不要治”，如果這種觀點被公眾廣泛接受，勢必影響中醫(yī)學的健康發(fā)展，因此，有進一步討論的必要。

1 理解扁鵲“六不治”

《史記?扁鵲倉公列傳》曰：“人之所病，病疾多；而醫(yī)之所病，病道少。故病有六不治：驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也?！盵1]

這段文字的大意是說：人們患病的原因多種多樣、疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)化也極為復雜，而醫(yī)生認識和治療疾病的方法和手段卻遠遠不夠。所以針對以下六種患者，要慎重對待：一是狂妄、驕橫、不講道理的人；二是只重視錢財而不重視養(yǎng)生的人；三是對服飾、飲食、藥物等過于挑剔、不能適應的人；四是體內(nèi)氣血錯亂、臟腑功能嚴重衰竭的人；五是身體極度羸弱、不能服藥或不能承受藥力的人；六是只相信鬼神、不信任醫(yī)學的人。

聯(lián)系《史記?扁鵲傳》的上下文，在提出“六不治”之前，是敘述扁鵲診斷出齊桓侯有?。骸熬屑苍陔砝?，不治將深。”但齊桓侯不信：“寡人無疾?！北M管扁鵲多次提醒應即時治療，但齊桓侯仍執(zhí)迷不悟，還誤以為扁鵲不過是貪戀診金，故弄玄虛：“醫(yī)之好利也，欲以不疾者為功?！焙髞恚绫怡o所言，齊桓侯的病情不斷發(fā)展，終因錯過治療時機，不治而死。

如果僅從字面理解，“六不治”好像是司馬遷針對“齊桓侯之死”發(fā)表的議論，但仔細分析卻并非如此。理由有三：第一，從故事本身看，扁鵲并未對齊桓侯實施過任何治療措施，他們之間并未構(gòu)成事實上的醫(yī)患關(guān)系；第二，扁鵲與齊桓侯之間的交往非常簡單，可能齊桓侯對扁鵲尚缺乏足夠的了解，故沒必要專門以“六不治”來評價；第三，司馬遷不是醫(yī)生，沒有長期的醫(yī)療實踐經(jīng)驗，缺乏對醫(yī)療職業(yè)的切身體會，不大可能歸納出如此完整、精辟的見解。從另一個角度看，古人崇尚述而不作，以盡可能公正地敘述歷史。司馬遷更不會在《史記》中留下自己的觀點，從而給后人提供批評的“把柄”。所以，“六不治”應該就是扁鵲平時的言論。

其實，“六不治”是不是扁鵲的原話無關(guān)緊要，重要的是司馬遷并沒有將“不治”理解成醫(yī)生為保全自己，瞻前顧后，對患者采取消極態(tài)度的意思。相反，在這段議論之后一直到文章結(jié)尾，都是在描述扁鵲對待患者的積極態(tài)度。他憑借高超的醫(yī)術(shù)，針對各地風俗習慣和疾病譜的不同，積極調(diào)整治療手段：有時做婦科醫(yī)生，有時又不得不成為小兒科醫(yī)生，挽救了無數(shù)患者的生命，受到社會廣泛贊譽。從文章的結(jié)構(gòu)安排也不難看出，司馬遷對扁鵲及其“六不治”是持肯定態(tài)度的。實際上，我們還沒有看到過哪位真正的醫(yī)學家或史學家對“六不治”持完全否定態(tài)度的。

2 “六不治”的理論依據(jù)和現(xiàn)實意義

中醫(yī)學植根于中國文化，非常重視天人合一，是真正的生物-心理-社會醫(yī)學模式。扁鵲是中醫(yī)學的奠基人之一，他所提出的“六不治”不僅涉及到中醫(yī)的“診療觀”“醫(yī)患觀”，也必然觸及到中醫(yī)的“疾病觀”。

2.1 中醫(yī)的“疾病觀” 中醫(yī)是站在整體的高度、運用辨證的眼光看待疾病的。人之所以生病，首先是人與自然、人與社會、人體自身發(fā)生不諧調(diào)，然后才使各種致病因素有了可乘之機，最終導致一系列生理、心理障礙。因此，人體任何部位出現(xiàn)問題，都是內(nèi)、外環(huán)境不協(xié)調(diào)的結(jié)果——“陰陽失調(diào)”。

“正氣內(nèi)存，邪不可干?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，不過是正、邪斗爭的具體表現(xiàn)。致病因素是必要條件，患者個人的先、后天因素是決定條件。因此，患病以后，中醫(yī)提倡清心寡欲，主動調(diào)整生活節(jié)奏、積極配合醫(yī)生治療。而扁鵲“六不治”所描述的幾種情況卻恰恰相反：狂妄驕橫、重財輕身、衣食不適、迷信鬼神等，就是典型的不協(xié)調(diào)、不適應，對疾病的康復是極為不利的。但是，這些情況不大可能依靠醫(yī)生單方面醫(yī)術(shù)來解決，需要醫(yī)生、患者、家屬，甚至包括整個社會的共同努力。這大概是扁鵲提出“六不治”的原因之一。

2.2 中醫(yī)的“診療觀” 中醫(yī)認為“有諸內(nèi)必行諸外”。人體與外界存在著經(jīng)常不斷的信息交流，人體內(nèi)部的病變也必然通過各種途徑表現(xiàn)于外。因此，中醫(yī)診斷疾病，主要是憑借醫(yī)患之間直接的信息交流，很少依賴復雜的儀器設(shè)備；中醫(yī)屬于自然療法，盡管其治療手段豐富多彩，但大多取材容易、工藝簡單。中醫(yī)強調(diào)：疾病的康復“三分治，七分養(yǎng)。”無論是中藥還是針灸，都離不開患者的積極配合。如果患者對醫(yī)生缺乏起碼的信任，不愿意與醫(yī)生溝通，甚至根本拒絕治療，則必然使醫(yī)生的診療技能無地放矢，或診療效果大打折扣。這大概是扁鵲提出“六不治”的原因之二。

2.3 中醫(yī)的“醫(yī)患觀” 中醫(yī)的“醫(yī)患觀”是建立在其“疾病觀”“診療觀”基礎(chǔ)上的。中醫(yī)認為，在醫(yī)患關(guān)系中，患者自身是內(nèi)因、醫(yī)療手段是外因，外因通過內(nèi)因才能起作用。如《素問?湯液醪醴論》指出，“精神不進，志意不治，故病不可愈……何者？嗜欲無窮而憂患不止，精氣弛壞，營泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也……歧伯曰：病為本，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也?！边@里所說的“病為本”，即患者為本；“工為標”，即醫(yī)生為標。明確提出在醫(yī)患關(guān)系中，患方所處的重要地位。如果患者對康復缺乏主動，或拒絕治療，或不遵醫(yī)囑，或把一切責任都推給醫(yī)生，就屬于本末倒置。

疾病治療的成敗，由兩方面的因素決定：一是醫(yī)生的技術(shù)水平和責任心，二是患者對疾病的認識和對醫(yī)生的態(tài)度。在二者之中，有時后者的作用顯得更為重要，因為沒有患者的積極配合，治療活動根本就無法順利開展。這大概是扁鵲通過長期臨床實踐，提出“六不治”的原因之三。

分析扁鵲“六不治”，主要是兩種類型的患者。一類是正氣極度虛弱、臟腑功能嚴重衰竭，屬于病情危重。在這種情況下，醫(yī)生必須明確診斷、小心處置，絕不能不懂裝懂、延誤病情。在采取搶救措施之前，應當征得患者及其家屬的同意，不可孟浪行事。另一類情況是病情雖然不一定嚴重，但由于患者過度驕橫、任性、猜疑，對醫(yī)生缺乏最起碼的信任，如冒然施治效果不佳，反而容易引起不必要的糾紛。

顯然，扁鵲“六不治”不只是為了讓醫(yī)生提高“自我保護”意識，而是對疾病本質(zhì)、醫(yī)療實踐、醫(yī)患關(guān)系等一系列問題，進行了深刻思考、深入研究之后的經(jīng)驗之談。因為患者本身就是一個高危群體，醫(yī)療活動隱含著難以預料的風險。如果人們對醫(yī)療服務的特殊性認識不足，必然使醫(yī)患溝通發(fā)生困難，醫(yī)療活動出現(xiàn)變異。在當前的中國社會，醫(yī)患關(guān)系還比較緊張。要改變這種狀況，除了進行積極的體制改革之外，讓醫(yī)患雙方正確理解扁鵲“六不治”深刻意義，還是非常必要的。

3 解讀中醫(yī)的“不治”

在漢語中，“治”常作動詞，如治療、治理、懲治等。但也可用作形容詞或名詞，如“治世”，指太平盛世；有時候“治”又指某個地方，如《后漢書?郡國志》：“凡縣名先書者，郡所治也”，指的是地方政府所在地[2]。

在中醫(yī)經(jīng)典中，“治”或“不治”一類詞，出現(xiàn)的頻率比較高。據(jù)筆者初步統(tǒng)計，僅《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“不治”或“死不治”就有67處[3]，但意思并不是“不給治”或“不要治”。比如《素問?四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！边@里的“治”或“不治”不是給不給患者治療，而是反對“重醫(yī)輕防”，強調(diào)“預防為主”。可見，這里的“不治”，是“不僅僅治”的意思。

因此，中醫(yī)所說的“不治”，在不同的語境中應作不同的解釋。如“五臟有病，則各傳其所勝，不治”(《素問?玉機真臟論》)，指的是患者體質(zhì)特殊或其他原因，疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)“變異”。這里的“不治”，是指“不正?！?；有時候“不治”可能是為了加重語氣，如“唾血膿者，死不治”(《靈樞?經(jīng)筋論》)，“唾膿血”應當是比較常見的癥狀，也不一定很危重，但這里卻用了“死不治”。主要是為了提醒后世醫(yī)家重視這種情況，密切觀察病情發(fā)展；多數(shù)情況下，“不治”代表病情危重，如“二陽之病，發(fā)心痹……其傳為息賁者，死不治；諸真臟脈見者，皆死不治也”(《素問?陰陽別論》)，這些癥狀相當于現(xiàn)代醫(yī)學的重要臟器功能衰竭。

盡管中醫(yī)文獻中存在大量的“不治”或“死不治”的情況，但中醫(yī)對待疾病的態(tài)度一貫是積極的。如《靈樞?九針十二原論》指出：“五臟之有疾也，譬猶刺也……刺雖久，猶可拔也……疾雖久，猶可畢也，言不可治者，未得其本也?！本褪敲鞔_告戒醫(yī)生：對一些久病患者，不要輕易作出“不可治”的結(jié)論。

綜上，扁鵲是戰(zhàn)國時代杰出的醫(yī)學家，史料記述其事跡綿延數(shù)百年。他精于內(nèi)、外、婦、兒、五官等科，應用砭刺、針灸、按摩、湯液、熱熨等法治愈患者不計其數(shù)。他醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高尚，成為后世醫(yī)家學習的榜樣。分析他所提出的“六不治”，也具有很高的理論價值和鮮活的現(xiàn)實意義。

因此筆者認為，對待傳統(tǒng)文化，要持科學態(tài)度。解讀歷代經(jīng)典，要做必要考證。針對中醫(yī)文獻中的“不治”，基本可作“不好治”解讀，但不宜理解為“不可治”“不能治”甚至“不給治”。

[1] 司馬遷．史記?扁鵲倉公列傳[EB/OL]．[2008-8-22]．http://guji.artx.cn/Article/2300.html．

[2] 辭源修訂組．辭源修訂本[M]．北京：商務印書館，1981．[3] 王冰注．黃帝內(nèi)經(jīng)[M]．北京：中醫(yī)古藉出版社，2003．

1672-7185（2014）09-0021-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.013

2014-02-28）

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