劉 麗

（吉林省洮南市那金鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 洮南 137109）

剖宮產(chǎn)的臨床應(yīng)用和手術(shù)處理要點(diǎn)分析

劉 麗

（吉林省洮南市那金鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 洮南 137109）

剖宮產(chǎn)；手術(shù)處理；要點(diǎn)分析

經(jīng)陰道分娩是自然而且符合生理的分娩途徑，產(chǎn)婦分娩后能迅速康復(fù)，新生兒能更好的適應(yīng)外界環(huán)境。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，我國剖宮產(chǎn)率有逐漸提高的趨勢，有些城市甚至高達(dá)70%，而歐洲發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率在15%～30%左右，北京婦產(chǎn)醫(yī)院20世紀(jì)60年代剖宮產(chǎn)率＜5%，70年代末到80年代為20%，90年代上升為40%。剖宮產(chǎn)率不斷升高不是中國特有的問題，在許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都是普遍現(xiàn)象。而在中國，社會(huì)因素所致剖宮產(chǎn)的比例已經(jīng)占了所有剖宮產(chǎn)的30%～50%，有些地區(qū)甚至超過60%[1]。由于麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。

1 臨床應(yīng)用分析

1.1 剖宮產(chǎn)率升高的因素分析

從臨床分娩情況看，大致存在以下幾種因素可致剖宮產(chǎn)率升高：①孕婦通過各種媒介看到分娩撕心裂肺的呼叫，大大加劇了對分娩的恐懼心理，同時(shí)計(jì)劃生育為中國的基本國策，家人認(rèn)為只生這一次少受罪為第一要素，多花錢而選擇剖宮產(chǎn)避免分娩之痛；②受到“母肥兒壯：的傳統(tǒng)觀念影響，導(dǎo)致孕期營養(yǎng)過剩，產(chǎn)婦體質(zhì)量增加迅速而不加任何控制，沒有系統(tǒng)的產(chǎn)前盆底肌的訓(xùn)練，甚至不工作全天在家待產(chǎn)，致使胎兒過大，造成陰道分娩困難；③封建迷信思想作祟，而選擇擇日擇時(shí)剖宮產(chǎn)；④對剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平已經(jīng)能夠保證剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕大部分的安全性，但是依然還是會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的手術(shù)及麻醉并發(fā)癥；⑤法律糾紛。胎兒大小、產(chǎn)力、產(chǎn)道、產(chǎn)婦的精神因素為決定分娩的四大要素，每一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都不能順利陰道分娩，甚至在產(chǎn)程進(jìn)展過程中出現(xiàn)新生兒窒息或死亡。這些都會(huì)給臨床醫(yī)護(hù)工作者帶來一系列的麻煩或法律糾紛。所以，孕婦或家屬一旦要求手術(shù)分娩醫(yī)師一般不會(huì)拒絕；⑥醫(yī)院生存的經(jīng)濟(jì)壓力，也是客觀存在的事實(shí)。由于剖宮產(chǎn)簡單又快速，相比陰道分娩，醫(yī)師付出的勞動(dòng)少，獲得的收益大，即使毫無手術(shù)指征醫(yī)師也會(huì)答應(yīng)孕婦的剖宮產(chǎn)要求。

1.2 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤和子宮破裂的概率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦；同時(shí)剖宮產(chǎn)新生兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)功能異常及發(fā)生弱視的概率高于陰道分娩新生兒，其抵抗力遠(yuǎn)低于陰道生產(chǎn)新生兒。無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)不但不能降低圍生兒的病死率，反而增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后病率及孕產(chǎn)婦病死率，因此不主張無醫(yī)學(xué)指征行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。醫(yī)師必須把握好手術(shù)指征，不能引導(dǎo)孕婦也選擇剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)的指征主要包括：①導(dǎo)致難產(chǎn)的因素，如頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、胎兒或胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫和具有剖宮產(chǎn)史等。②妊娠并發(fā)癥，如子癇前期重度、子癇、前置胎盤、胎盤早剝等。③妊娠合并癥，如某些子宮肌瘤、卵巢腫瘤；心臟病、糖尿病、腎病等內(nèi)外科疾??；妊娠合并尖銳濕疣或淋病等傳染病。④珍貴兒，此為相對剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦年齡較大、多年不孕、多次妊娠失敗、胎兒寶貴等[3]。

2 剖宮產(chǎn)處理要點(diǎn)分析

2.1 手術(shù)切口的選擇和處理要點(diǎn)

常用的腹壁切口下腹正中縱切口，下腹正中縱旁切口和下腹橫切口，3種術(shù)式各有不同要求。初次剖宮產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)的切口亦有差異。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)優(yōu)缺點(diǎn)在此就不一一贅述。新式剖宮產(chǎn)較為常用，即腹部橫切口（第一次縱切口或有縱切口的患者除外）。該手術(shù)開腹時(shí)除切開皮膚外，對皮下組織及腹直肌行鈍性分離，對行走于其中的血管神經(jīng)借切口本身的彈性完整的保留，組織損傷小、省去術(shù)中結(jié)扎止血。子宮全層縫合，減少縫合子宮的次數(shù)，有利于子宮的供血，功能恢復(fù)良好。關(guān)腹時(shí)皮下組織縫合3～5針，有利于切口愈合，且不會(huì)有皮下血腫形成。皮膚采用橫切口屬美容切口，因橫切口皮膚張力小故不易裂開?？v切口為慎用切口，為了美觀可行皮內(nèi)縫合。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因和處理要點(diǎn)

臨床工作中常見的導(dǎo)致娩頭困難的原因主要是：胎頭高浮、胎兒深嵌骨盆、麻醉效果不滿意、腹壁切口或子宮切口過小、術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)、腹壁及子宮切口位置選擇不當(dāng)（過高或過低）。針對以上因素處理方法如下：①切口位置。一般選擇2橫指的部位，取直線或弧形長約12 cm，不要過于追求美觀而切口過小，尤其術(shù)前發(fā)現(xiàn)胎頭高浮者。②經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師很重要。③胎頭高浮。助手按壓腹部使胎頭下降后術(shù)者右手入宮腔將胎頭向子宮切口撬起，同時(shí)助手將腹壁及子宮切口的上緣向產(chǎn)婦頭端牽拉?；蛐g(shù)者雙手入宮腔夾住胎頭（相當(dāng)于產(chǎn)鉗）向外牽拉。如仍有困難實(shí)施內(nèi)倒轉(zhuǎn)娩出胎兒。手術(shù)必須做到技術(shù)熟練、操作輕柔，避免切口撕裂和新生兒產(chǎn)傷。如遇巨大兒慎用此方法，應(yīng)立即在子宮下段切口正中向上縱切1～2 cm，娩出胎兒。④胎頭深嵌骨盆。嚴(yán)格消毒外陰由臺(tái)下助產(chǎn)士自陰道上推胎頭助娩。

2.3 術(shù)中出血的防范和處理要點(diǎn)

術(shù)前充分準(zhǔn)備，分析大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①子宮張力過大，如多胎、羊水過多、巨大兒；影響子宮收縮的因素有多產(chǎn)、大劑量或長時(shí)間縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過長或滯產(chǎn)、感染存在。②子宮形態(tài)異常，如括子宮畸形、子宮肌瘤及臀位或橫位影響子宮下段形成時(shí)。③胎盤異常，胎盤前置、胎盤粘連或植入、胎盤早剝。④存在妊娠并發(fā)癥，如重度子癇前期、貧血、先天性心臟病及凝血機(jī)制障礙等。

對癥處理要點(diǎn)：①要保證術(shù)中子宮收縮良好，尤其是在子宮切口縫合過程中隨時(shí)掌控收縮情況，臨床上不乏在子宮切口甚至腹壁切口縫合后才發(fā)現(xiàn)的子宮大出血。按摩子宮和縮宮素的應(yīng)用是第一步，如無效馬上行背帶式縫合，如效果仍不理想應(yīng)用欣母沛，此藥因價(jià)格昂貴為治療性藥物而非預(yù)防性用藥。②胎盤剝離面出血縫合要注意深度，縫線應(yīng)達(dá)到子宮內(nèi)膜下3～5 cm處的血管層下方，必要時(shí)行子宮肌壁的貫穿縫合。③子宮切口出血。防止切口撕裂，注意切口的高度、長度要適當(dāng)。如果子宮下段形成不佳、胎頭過大或二次剖宮產(chǎn)時(shí)，宜從切口兩側(cè)弧形向上剪開延長切口；胎頭過低、身陷盆腔者，應(yīng)由助手從陰道上推胎頭再取出。徹底止血，子宮切口兩側(cè)端出血，應(yīng)尋找出血點(diǎn)，從裂口處找退縮的血管，用4號(hào)絲線單扎，并利用縫線做牽引，直至頂端縫合好。一般縫合應(yīng)超過頂端0.5 cm，縫合時(shí)需分清解剖位置，切記盲目縫扎而誤傷輸尿管；血腫形成時(shí)應(yīng)切開血腫，尋找退縮血管，如有困難可用加壓法測試以確定斷裂血管位置，可在血腫內(nèi)緣或下緣用絲線縫扎。其他部位的切口出血，外層和內(nèi)層屬于子宮動(dòng)脈周邊支及網(wǎng)狀支，可縫合止血；中層屬于弓形動(dòng)脈，需單獨(dú)縫扎止血。避免盲目多次縫扎，縫扎過多、過密或過緊會(huì)導(dǎo)致局部血供不良，組織壞死，不利于切口愈合。

2.4 術(shù)后切口的感染和處理要點(diǎn)

預(yù)防性與治療性抗菌藥物應(yīng)用原則不同，為達(dá)到有效目的，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在細(xì)菌接種之前應(yīng)用或接種后立即應(yīng)用，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間延遲，其預(yù)防作用的效果將降低。另外療程應(yīng)短，多數(shù)情況下應(yīng)用單次抗生素。術(shù)中術(shù)后合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，積極處理治療并發(fā)癥，如妊娠合并糖尿病，抗炎的同時(shí)合理應(yīng)用胰島素；妊娠合并先心病；心力衰竭合并肺炎，糾正心力衰竭的同時(shí)治療肺炎。如切口感染局部化膿裂開清創(chuàng)引流的同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。有經(jīng)驗(yàn)的資深臨床醫(yī)師，必須能迅速發(fā)現(xiàn)、確診所感染的病原體，避免錯(cuò)誤選用抗生素。預(yù)防性抗生素能顯著改變皮膚菌群，術(shù)后耐藥的菌株增加。目前，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新生兒耐藥菌株的感染率逐漸增加和潛在影響。所以，合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素極其重要[4]。

總之，剖宮產(chǎn)作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施，陰道生產(chǎn)之外的補(bǔ)救分娩方式，已經(jīng)是產(chǎn)科非常基本的手術(shù)。隨著手術(shù)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后、甚至遠(yuǎn)期并發(fā)癥已引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注。作為臨床醫(yī)師都應(yīng)做到手術(shù)準(zhǔn)備充分，然后嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握手術(shù)技巧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對癥處理各種并發(fā)癥。

[1] Zhang J,Liu YH. Cesarean delivery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1077-1082.

[2] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1994:157-159.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:927-930.

[4] Ledger WJ. Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology:acurrent asset,a future liability?[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4 (6):957-964.

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