曹愛梅

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，北京 102200）

和解法治療糖尿病性頑固性腹瀉中醫(yī)辨治舉隅

曹愛梅

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，北京 102200）

和解法；糖尿?。活B固性腹瀉；中醫(yī)藥

1 病案舉例

病例1：患者女性，48歲?；继悄虿?0年，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎30余年，左臂骨折40余天，因腹瀉半年，于2010年3月入院?，F(xiàn)癥見：腹瀉數(shù)十余次，水樣便，甚則不能離廁。無腹痛，無里急后重，大便無膿血黏液。神疲乏力，舌淡苔白厚，脈細(xì)滑。之前一直服用健脾補(bǔ)腎止瀉中藥，初服藥時(shí)腹瀉減為每天6～7次，2～3 d后復(fù)如故，換藥治之，亦時(shí)輕時(shí)重。每天強(qiáng)的松3片以治療類風(fēng)濕，胰島素控制血糖，空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖11～16 mmol/L。入院后調(diào)整胰島素用量，以控制血糖，同時(shí)予中藥治療。辨證為中氣下陷，脾陽不足。治以補(bǔ)中益氣湯加桂枝增減。黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，灸甘草10 g，陳皮10 g，山藥10 g，升麻6 g，柴胡6 g，桂枝10 g，訶子6 g。三劑后腹瀉減為每天4～6次，稀溏便，舌淡苔白，脈細(xì)滑。繼以上方四劑，大便每天2～3次，軟便?；颊咭詾槿M(jìn)涼拌菠菜后再發(fā)，腹瀉每天十余次，改以香砂六君子湯加訶子、升麻、桂枝。木香6 g，砂仁6 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，灸甘草10 g，陳皮10 g，升麻6 g，桂枝6 g，訶子6 g。三劑后，腹瀉止，1天2～3次大便，基本成形。血糖控制尚可，空腹血糖6～8 mmol/L，早餐后2 h血糖8～10 mmol/L，午、晚餐后血糖7～9 mmol/L，遂出院。出院時(shí)帶上述中藥7劑。2周后，患者來門診復(fù)診，述近一周來未服中藥，大便每天7～16次不等，余無不適。查舌淡苔白厚，脈細(xì)滑。以參苓白術(shù)散加訶子、桂枝，即黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，白扁豆10 g，薏苡仁10 g，蓮子肉10 g，山藥15 g，砂仁10 g，桔梗6 g，桂枝10 g，訶子6 g，灸甘草10 g。七劑水煎服，2劑后大便即減為每天2次，軟便，堅(jiān)持服完，腹瀉未作。又主動(dòng)取藥七劑，盡服。隨訪至今，已兩月，腹瀉再未發(fā)作。

病例2：患者女性，63歲。2008年3月來診。糖尿病10年，近1年來每天凌晨4點(diǎn)半左右開始腹瀉，初為軟便，隨后即溏泄不止，每天十余次，畏寒肢冷，腰痛乏力。大便常規(guī)檢查為稀便，無膿血及黏液。舌淡苔薄，脈沉細(xì)。證屬命門火衰，火不暖土，與四神丸和理中丸加減，黨參15 g，生黃芪30 g，白術(shù)10 g，干姜10 g，炙草10 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸10 g，五味子10 g，升麻6 g，葛根15 g，肉桂6 g，附子6 g（先煎40分鐘），七劑后改為每天晨7點(diǎn)左右開始腹瀉，每天5～6次，畏寒肢冷，腰痛乏力略減。舌脈同前。上方肉桂改桂枝10 g，附子10 g（先煎40分鐘），杜仲10 g，狗脊10 g七劑，患者腰痛基本消失，仍畏寒肢冷，晨7點(diǎn)左右始大便，每天2～3次，不稀，上方附子增至15 g（先煎40分鐘），加雞血藤30 g，繼服21劑后，畏寒肢冷基本消失，大便每天1～2次，第1次大便7點(diǎn)左右，余無不適。隨訪兩年余，至今未發(fā)。

病例3：患者男性，82歲。2004年8元因糖尿病22年，腹瀉4年余初診。胰島素控制血糖，與諾和靈R 早18 U，午9 U，晚11 U，餐前15 min皮下注射，睡前諾和靈N6u，皮下注射，空腹血糖7～11 mmol/L，餐后血糖8～13 mmol/L，低于此水平則頻發(fā)低血糖，曾用胰島素泵治療1周，空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖7～9 mmol/L，無低血糖表現(xiàn)。但患者不愿長期采用胰島素泵治療，只能改回1 d四次胰島素皮下注射治療。盡量控制血糖水平，以不至于過高，又不出現(xiàn)低血糖反應(yīng)為目標(biāo)，即空腹血糖7～11 mmol/L，餐后血糖8～13 mmol/L。每天大便6～7次，便稀軟，有時(shí)為水樣便，水樣便時(shí)則每天大便多達(dá)十余次。曾服中藥數(shù)年，前醫(yī)均以健脾補(bǔ)腎為主治療，無論補(bǔ)陰調(diào)陽，則腹瀉既不止，且每每納呆，血糖波動(dòng)，低血糖頻發(fā)?？滔掳Y見：每天大便6～7次，便前腹中不適，便時(shí)偶有小腹痛，便稀軟，有時(shí)為水樣便，水樣便時(shí)每天大便十余次。時(shí)有咽部不適，喉中有痰，噯氣吞酸。舌紅苔白厚濁，脈弦細(xì)而數(shù)。辨證為肝郁脾虛，濕阻。與逍遙散合痛瀉藥方加減。當(dāng)歸10 g、川芎10 g、芍藥10 g、生地10 g、法夏10 g、柴胡10 g、黃芩6 g、陳皮19 g、防風(fēng)6 g、白術(shù)10 g、橘核10 g、甘草6 g。三劑后咽中不適消除，痰少，痛減泄輕，每天2～3次，成形便。舌脈同前。改以參苓白術(shù)散加減。蓮子肉10 g、薏苡仁15 g、砂仁6 g、桔梗6 g、白扁豆10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、山藥10 g、柴胡10 g、黃芩6 g、陳皮19 g、防風(fēng)6 g、炙甘草6 g。三劑后諸癥消失，大便每天2次，成形便。舌紅，苔轉(zhuǎn)薄。血糖穩(wěn)定，即以成藥參苓白術(shù)丸善后。此后患者時(shí)有上證復(fù)發(fā)，均以逍遙散合痛瀉藥方、參苓白術(shù)散竟功。偶有他醫(yī)以他藥治之，必不效。

2 辨治體會(huì)

糖尿病腹瀉是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，多發(fā)生在糖尿?。ㄏ什。┲型砥冢饕憩F(xiàn)為大便次數(shù)增多，一天數(shù)次到一天數(shù)十次不等。大便呈糊狀或水樣，或先干后稀，尤以餐后、黎明前或半夜為多，甚可出現(xiàn)大便失禁。糖尿病合并腹瀉患者，雖然糖尿病本證并不一定嚴(yán)重，但腹瀉卻可能給患者身心造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。該證屬中醫(yī)泄瀉范疇。西醫(yī)治療多對(duì)癥為主，并不盡人意，也有以可樂定或奧曲肽治療，但報(bào)道不多，未能進(jìn)一步肯定其療效[2]。上述三例患者屬頑固性腹瀉。例1以腹瀉為主要癥狀，伴神疲乏力，余無明顯不適，但腹瀉每天數(shù)十次，水樣便，甚則不能離廁，嚴(yán)重影響日常生活。一味健脾補(bǔ)腎止瀉并不如愿，蓋中氣下陷所致，改以補(bǔ)益中氣，澀腸止瀉法，少佐溫陽之桂枝，使清陽升，脾陽復(fù)，立見功效。例2患者為典型的五更瀉，以健脾補(bǔ)腎法獲效，但耗時(shí)較長，考慮桂附類藥初時(shí)力量不足，治宜力專，方可效宏，可為借鑒。例3患者年最長，糖尿病及腹瀉病程均最久，卻最不受補(bǔ)。健脾補(bǔ)腎止瀉常法不可用，但憑便前及便時(shí)偶有腹痛不適及噯氣吞酸，終以和解劑而收功，其中深意，不可不查。糖尿病性頑固性腹瀉多見脾腎兩虛，臨證時(shí)若不加詳辨，單以健脾補(bǔ)腎法治療，并不能獲得較理想的治療效果，有時(shí)反得其害，故宜總觀全貌，以“和”為貴，畢竟“和”為中醫(yī)學(xué)的最高價(jià)值取向[3]。

[1] 方藥中,鄧鐵濤,李克光,等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:479.

[2] Kahn CR,Weir GC,King GL,et al.Joslin糖尿病學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1134.

[3] 江琪,孔令彪,李穎,等.淺議中醫(yī)理論中的和諧思想[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(12):953-954.

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