張 斌

（周口市婦幼保健院，河南 周口 466000）

43例胸骨后甲狀腺腫外科手術(shù)治療的體會(huì)

張 斌

（周口市婦幼保健院，河南 周口 466000）

目的總結(jié)胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)及療效。方法回顧性分析43例胸骨后甲狀腺腫手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果采用頸部低領(lǐng)式切口42例，低領(lǐng)式切口聯(lián)合胸骨部分劈開術(shù)2例，手術(shù)均順利完成，無手術(shù)及住院死亡，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%。結(jié)論手術(shù)是胸骨后甲狀腺腫唯一的治療方法，采用頸部低領(lǐng)式切口可完成絕大多數(shù)手術(shù)，且效果滿意。

胸骨后；甲狀腺腫；外科手術(shù)

胸骨后甲狀腺腫又稱胸內(nèi)甲狀腺腫或縱隔甲狀腺腫，是指腫大的甲狀腺部分甚至全部位于胸廓入口水平以下，是甲狀腺疾病中較為少見的類型。由于甲狀腺腫塊長(zhǎng)入縱膈，對(duì)氣管、頸部大血管以及神經(jīng)等多種重要組織進(jìn)行壓迫，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、操作難度大、并發(fā)癥較多，給治療帶來一定的困難。我院2005年3月至2012年12月收治胸骨后甲狀腺腫手術(shù)切除患者43例?，F(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例，男性7例，女性36例，年齡23～76歲，平均年齡52.3歲。病程4個(gè)月～23年。出現(xiàn)聲音嘶啞3例，食管受壓出現(xiàn)吞咽不暢、異物感6例，胸悶、氣促、呼吸困難12例，上腔靜脈壓迫癥3例，甲狀腺功能亢進(jìn)2例，其余17例無自覺癥狀。4例既往有甲狀腺手術(shù)史。經(jīng)胸部B超、胸部X線片、胸部CT、MRI、甲狀腺核素掃描等檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)生于甲狀腺左葉17例，右葉24例，雙葉2例。腫塊位于上中縱隔2例，右前上縱隔18例，左前上縱隔22例，后縱隔1例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均經(jīng)手術(shù)治療，其中1例采用甲狀腺癌根治術(shù)，其余采用甲狀腺大部切除或甲狀腺次全切除術(shù)。氣管插管全麻，采用頸部低領(lǐng)式切口41例，低領(lǐng)式切口聯(lián)合胸骨部分劈開術(shù)2例。常規(guī)暴露甲狀腺，橫斷一側(cè)頸部帶狀肌下端，沿腫塊包膜游離頸部甲狀腺腺體上極和內(nèi)外側(cè)，結(jié)扎切斷患側(cè)甲狀腺上、動(dòng)靜脈及甲狀腺懸韌帶。處理甲狀腺中靜脈，切斷甲狀腺峽部，讓部分甲狀腺組織與氣管分離，以利于甲狀腺更大程度上提。向上牽拉腫塊下極，手指于胸骨后方輕柔鈍性分離，多能將下極托出切口外。將腫塊向前向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，解剖患側(cè)喉返神經(jīng)后，直視下處理甲狀腺下極血管，完整切除患側(cè)甲狀腺腺體。切除腺體時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離腺體背面，保留甲狀腺背側(cè)包膜，防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。若腫塊墜入位置較低至胸骨后第3肋水平時(shí)，因位置較深，不能盲目用手指分離腫塊，需采取頸部低領(lǐng)式切口加行胸骨部分劈開術(shù)。術(shù)中注意保護(hù)胸膜及斜越縱隔的左無名靜脈。

2 結(jié) 果

本組43例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)及住院死亡。一側(cè)甲狀腺次全切除39例，雙側(cè)次全切除2例，一側(cè)全切、對(duì)側(cè)次全切2例，氣管壁懸吊26例。術(shù)后傷口出血1例，氣胸1例，甲狀腺功能底下2例，聲音嘶啞3例（手術(shù)前已有癥狀），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%。手術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺囊腫4例，甲狀腺腺瘤6例，甲狀腺癌2例(未分化癌1例，乳頭狀腺癌1例)。本組術(shù)后均獲回訪，平均14個(gè)月（6～36個(gè)月），均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 胸骨后甲狀腺腫特點(diǎn)

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺體50%以上位于胸骨上緣以下。其發(fā)生率占所有甲狀腺手術(shù)的1%～1.5%，女性居多，腫塊生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)[1]。我院胸骨后甲狀腺占同期甲狀腺手術(shù)的1.9%，以女性為主。一般分3個(gè)類型：Ⅰ型為不完全型胸骨后甲狀腺腫；Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫；Ⅲ型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫。前二者是由于甲狀腺自身重力以及胸腔負(fù)壓作用，隨著時(shí)間推移甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸下降墜入胸腔。Ⅲ型是由于胚胎期部分或全部甲狀腺胚基離開原基，迷走縱膈所引起，在臨床上較為少見，血供源于胸部血管，與頸部甲狀腺不相連[2]。文獻(xiàn)顯示[3]胸骨后甲狀腺以墜入型為主，占98%以上，其血管仍然來自甲狀腺上下動(dòng)脈，以良性為主，惡性率為2%～16%，如果持續(xù)發(fā)展，將會(huì)對(duì)氣管、血管形成壓迫，導(dǎo)致上腔靜脈綜合征、呼吸困難以及發(fā)生癌變，因此一經(jīng)確診需行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)前檢查

胸骨后甲狀腺腫大多病程長(zhǎng)，腫塊大，容易對(duì)氣管進(jìn)行壓迫，術(shù)前應(yīng)對(duì)頸部和胸部進(jìn)行常規(guī)的X線檢查以了解氣管移位和受壓情況。對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺功能進(jìn)行測(cè)定，尤其甲狀腺功能亢進(jìn)患者，避免甲狀腺危象發(fā)生。通過B超、CT對(duì)、MRI等檢查了解甲狀腺腫的大小、位置、形態(tài)、對(duì)周圍組織壓迫和浸潤(rùn)程度以及病變組織和周圍血管組織的解剖關(guān)系，為臨床手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

應(yīng)根據(jù)胸骨后甲狀腺腫的類型和和腫塊的性質(zhì)進(jìn)行選擇，以確保能充分顯露腺體，同時(shí)盡可能減小手術(shù)創(chuàng)口，減少并發(fā)癥。多數(shù)采用頸部低領(lǐng)式切口，對(duì)于巨大型胸骨后甲狀腺腫突入胸腔或伴有上腔靜脈壓迫體征及疑有惡性腫瘤或者血供源于胸內(nèi)的迷走淋巴腺者采用頸胸聯(lián)合切口。本組有2例采用此種方式并取得滿意效果。

手術(shù)按照由淺至深、由上而下、由外至內(nèi)的原則，遵循解剖位置，盡量在直視下操作，操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，以銳性加鈍性分離交替操作，充分游離甲狀腺上極及內(nèi)外側(cè)后，再上提腺體上部，牽出腫塊，緊貼甲狀腺被膜作鈍性分離，直視下處理下極血管。手術(shù)過程中甲狀腺下極的分離最為重要，首先要將下極附著在甲狀腺上的纖維和組織輕輕推開，而不能采用暴力強(qiáng)行將其拉開。術(shù)中應(yīng)注意保留甲狀腺被膜以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，同時(shí)也要注意啞鈴狀或葫蘆形胸骨后甲狀腺腫存在，防止殘留造成日后復(fù)發(fā)再次手術(shù)[4]。

本組研究發(fā)現(xiàn)采用頸部低領(lǐng)手術(shù)切口適用于大多數(shù)患者，且手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，較頸胸聯(lián)合切口術(shù)式有更多的優(yōu)勢(shì)。因此在獲得相同治療效果的同時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)胸外醫(yī)師會(huì)診并做好胸骨劈開術(shù)準(zhǔn)備。總之，胸骨后甲狀腺腫多數(shù)是良性病變，頸部低領(lǐng)式切口術(shù)式手術(shù)治療療效滿意。

[1] Erbil Y,Bozbora A,Barbaros U,et al. Surgical managent of substernal goiters:clinical experience of 170 cases[J].Surg Today,2004, 34(9):732-736.

[2] 薛新波,于愿.胸骨后甲狀腺腫的診斷與治療[J].臨床外科雜志, 2008,16(6):268-270.

[3] 王海濤,李成華,王榮寅.手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫21例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(1):33-34.

[4] 廖金文,夏健明,陳業(yè)煌,等.胸骨后甲狀腺腫的外科治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(2):95-97.

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