李秀銀 趙淑香

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000）

經(jīng)膀胱造瘺治療早期膀胱癌

李秀銀 趙淑香

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的探討早期膀胱腫瘤在特殊情況下如合并尿道狹窄、梗阻或位于“盲區(qū)”的治療方法。方法回顧5例特殊情況下經(jīng)膀胱造瘺通道采取汽化電切術(shù)（TURBT）治療膀胱腫瘤。結(jié)果經(jīng)膀胱造瘺能順利完成TURBT且效果滿意。結(jié)論經(jīng)膀胱造瘺完成TURBT創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，是治療早期膀胱癌合并尿道狹窄、梗阻等的理想方法。

膀胱造瘺；膀胱腫瘤；膀胱腫瘤汽化電切術(shù)；盲區(qū)；尿道梗阻

2005年1月至2011年1月回顧我科近6年來收治了106例早期膀胱腫瘤患者，對(duì)其中的25例淺表性膀胱癌患者中采用了膀胱部分切除術(shù)，76例采用經(jīng)尿道TURBT。另外5例患者由于存在尿道狹窄，或者腫瘤位于膀胱前壁靠近膀胱頸即膀胱電切鏡視野的“盲區(qū)”，因?yàn)榻嵌鹊脑虿荒茼樌麑?shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)，采用了經(jīng)膀胱造TURBT治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者，男性，占全部膀胱腫瘤治療組的2.83%，術(shù)前3例行尿液脫落細(xì)胞檢查，病理證實(shí)為膀胱癌。①患者男性，43歲，有慢性尿路感染病史8年，未經(jīng)正規(guī)治療，伴進(jìn)行性排尿困難、尿線細(xì)4年，出現(xiàn)間斷性、無痛性全程肉眼血尿半月住院，經(jīng)尿道造影為全尿道狹窄、慢性尿潴留。彩超提示膀胱三角區(qū)單發(fā)乳頭狀腫瘤，行尿液脫落細(xì)胞檢查，病理證實(shí)為膀胱癌。給予膀胱穿刺造瘺，留置導(dǎo)尿。②患者男性，62歲，17年前外傷致骨盆骨折，尿道斷裂術(shù)后再次尿道狹窄，遂保留膀胱造瘺。出現(xiàn)全程肉眼血尿半月后住院，尿細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱癌移行細(xì)胞。③患者男性，57歲，有陰經(jīng)型尿道下裂，3歲時(shí)尿道成型術(shù)后，發(fā)現(xiàn)血尿8 d后就診，經(jīng)彩超尿液和CT檢查提示膀胱側(cè)壁單發(fā)膀胱腫瘤。尿細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)移行細(xì)胞癌。尿道造影示尿道狹窄不能滿足經(jīng)尿道電切手術(shù)治療條件。④患者男性，51歲，以間斷、全程、無痛性肉眼血尿1個(gè)月入院，經(jīng)膀胱鏡及組織活檢查明膀胱頸12點(diǎn)單發(fā)Ta移行細(xì)胞癌，在電切術(shù)中電切刀不能順利切除腫瘤，遂改行恥骨上膀胱造瘺，順利完成電切手術(shù)。⑤患者男性，73歲，以排尿困難伴肉眼血尿19 d就診，彩超示：膀胱頸占位，前列腺增生。膀胱腫瘤位于膀胱頸前壁12～1點(diǎn)、單發(fā)、無蒂，1.2 cm×1.5 cm大小，組織活檢病理示：移行細(xì)胞乳頭狀瘤。

1.2 設(shè)備

采用德國(guó)產(chǎn)Karl Storz電汽化鏡及高頻發(fā)生器設(shè)備，持續(xù)灌流式電切鏡經(jīng)膀胱造瘺電切割腫瘤（切割功率160～180 W，電凝功率60～70 W），膀胱灌注液為5%葡萄糖液。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者住院后進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)、彩超、CT和尿液中脫落細(xì)胞學(xué)檢查和診斷，確定膀胱腫瘤分別為Ta期1例，Tis期1例，T1期3例。

1.4 手術(shù)方法

硬膜外腔麻醉后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，充盈膀胱，恥骨上縱1橫指中線左側(cè)或右側(cè)穿刺（根據(jù)腫瘤部位，選取不同的穿刺點(diǎn)）。切開皮膚2 cm，經(jīng)切口采用腹腔鏡穿刺錐鞘外套以F22硅膠套管穿刺，固定造瘺管。如果術(shù)前已留置膀胱造瘺管，可以直接采用，由造瘺套管插入氣化電切鏡。持續(xù)以5%葡萄糖水循環(huán)、低壓、灌注，進(jìn)鏡后，先觀察腫瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置以及膀胱各壁、三角區(qū)、輸尿管開口和膀胱頸。針對(duì)不同的腫瘤，先切除較小者和視野不容易觀察到的。自腫瘤一側(cè)開始逐刀逐層切除，邊切除邊止血，完全切除腫瘤及腫瘤基底至淺肌層切除的范圍超過腫瘤邊界1 cm的正常黏膜組織，電凝燒灼基底面及腫瘤周圍可疑的膀胱黏膜，用Elik沖洗并完全取出切除組織及血塊。術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺管連接無菌蒸餾水沖洗裝置間斷膀胱沖洗3～5 d后停止。7～14 d后經(jīng)膀胱造瘺管或尿道膀胱內(nèi)灌注抗腫瘤藥物。據(jù)報(bào)道：TURBT術(shù)后立即行化療藥物，單次灌注可防止TURBT過程中的癌細(xì)胞種植，使復(fù)發(fā)率減少50%[4]。具體方法：用絲裂霉素20 mg或60 mg噻替哌溶于50 mL生理鹽水，直接由造瘺管或經(jīng)尿道導(dǎo)尿后注入膀胱，15～20 min變換一次體位，保留藥液2 h以上，使化療藥物能在膀胱腔內(nèi)和膀胱充分接觸，直至膀胱充盈有憋漲感時(shí)再開放造瘺或排尿，每周1次共6次，之后每2周1次連續(xù)6次，4次后再每個(gè)月1次，如此灌注1年。無尿道狹窄的病例，術(shù)后沖洗膀胱3 d即留置導(dǎo)尿管拔除造瘺管。術(shù)前合并尿道狹窄的患者雖有排尿不暢，但無明顯尿潴留和殘余尿增多，術(shù)后7 d拔除膀胱造瘺管，恢復(fù)自行排尿?；加心虻拦Ｗ枵咝栝L(zhǎng)期留置膀胱造瘺管，3周更換1次。

2 結(jié) 果

手術(shù)均一次成功，手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均50 min，術(shù)中出血量10～50 mL，平均30 mL。未發(fā)生膀胱穿孔及其他并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)膀胱造瘺管低滲沖洗通暢，膀胱造瘺口無明顯出血，2例無尿道狹窄患者導(dǎo)尿管通暢，術(shù)后3 d即拔出造瘺管7 d膀胱造瘺口愈合。合并尿道狹窄的患者術(shù)后7 d拔出。2周后造瘺口愈合恢復(fù)自主排尿。5例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～3年，每3～6個(gè)月復(fù)查彩超1次，每半年復(fù)查尿液細(xì)胞學(xué)檢查1次，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。除尿道梗阻保留膀胱造瘺管其余患者均能自主排尿。

3 討 論

膀胱腫瘤是泌尿及生殖系統(tǒng)中最為多見的惡性腫瘤，其中92.8%以上為移行細(xì)胞癌[2]，在明確診斷的初診病例中有超過50%的屬早期膀胱移行上皮細(xì)胞腫瘤（Tis、Ta、T0G1、T1G2）[2]。大部分腫瘤細(xì)胞分化程度較好，屬低度惡性，腫瘤生長(zhǎng)部位相對(duì)表淺，據(jù)統(tǒng)計(jì)淺表性膀胱癌占75%～85%[3]。局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、反復(fù)復(fù)發(fā)是膀胱腫瘤的三大生物學(xué)特性，復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%[4]。目前，膀胱腫瘤的保守治療缺乏特效方法，對(duì)于早期膀胱癌的治療以電切或者局部手術(shù)切除為主要治療方法，術(shù)后配合抗腫瘤藥物化療[5]。研究表明：膀胱腫瘤的TURBT與膀胱部分切除術(shù)術(shù)后5年生存率和復(fù)發(fā)率方面基本一致[6]，經(jīng)尿道氣化電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)出血少、并發(fā)癥少、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，更優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)，患者更愿意接受這種微創(chuàng)手術(shù)方法。對(duì)于T2G3、T3期的表淺性膀胱腫瘤則適合膀胱部分切除術(shù)和全切術(shù)。臨床病例中，少數(shù)膀胱腫瘤患者合并尿道狹窄或梗阻以及膀胱腫瘤位于電切鏡視野的“盲區(qū)”，如：頂壁近頸部、前壁頂部交界處，給電切治療帶來了困難，即使操作過程中，助手按壓恥骨上膀胱區(qū)，也不易達(dá)到較好的手術(shù)視野，但經(jīng)膀胱造瘺能解決這一難題，順利完成膀胱腫瘤TURBT治療而不必行膀胱部分切除術(shù)。

TURBT是利用高頻電流使組織細(xì)胞受熱，且迅速被加熱至100 ℃以上，使其脫水汽化，其熱效應(yīng)不僅可以產(chǎn)生2～3 mm深的汽化層和凝固層，而且在其下還可產(chǎn)生3 mm深的凝固層[7]，凝固層不但可以有效地控制出血和限制液體的吸收，凝固層還可使小血管及淋巴管閉塞，從而達(dá)到既可殺死腫瘤細(xì)胞、又可減少腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[8]；切除的深度在膀胱淺肌層。經(jīng)造瘺管TURBT，膀胱內(nèi)保持低壓循環(huán)灌注，膀胱壁收縮，更容易控制電切刀切除深度，避免膀胱穿孔。

總之，經(jīng)膀胱造瘺TURBT治療膀胱癌的適應(yīng)證：①早期表淺性、非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1、T2）。②合并尿道狹窄和梗阻不能滿足電切鏡插入膀胱條件。③膀胱腫瘤位于膀胱前壁較難切除部位的視野不佳。其優(yōu)點(diǎn)在于：術(shù)中視野清晰，沒有盲區(qū)，容易準(zhǔn)確把握切割深度和范圍，治療效果與經(jīng)尿道TURBT無差別。

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Treatment of Early Bladder Carcinoma by Cystostomy

LI Xiu-yin, ZHAO Shu-xiang
(The Third Affiliated Hospital of Luohe Medical College, Luohe 462000, China)

ObjectiveTo investigate the treatment method of early bladder tumor in special circumstances, such as complicated with urethral stricture, obstruction or in the “ invisible part” treatment.Methods5 cases of the urinary bladder patients in special circumstances be treated by TURBT.ResultsThe urinary bladder fistula can successfully complete bladder tumor electro vaporization and the result is satisfactory.ConclusionThere are many advantages such as: little trauma, short operation time and rapid postoperative recovery, It is an ideal method in the treatment of the complications such as urethral or obstruction.

Cystostomy; Bladder tumor; TURBT; The invisible part; Urethral obstruction

R737.14

B

1671-8194（2014）13-0058-02