葉曉芬　蔡映云　呂遷洲

摘 要 藥歷可以分為工作藥歷和教學(xué)藥歷兩種。工作藥歷是臨床藥師在臨床工作中為具體病人開展個體化藥物治療的書面記錄，而教學(xué)藥歷是臨床藥師在見習(xí)、實(shí)習(xí)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段書寫的“大藥歷”，相當(dāng)于醫(yī)生寫的“大病史”。教學(xué)藥歷除上述工作藥歷的作用外，還能培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)的臨床思維，督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉書面表達(dá)能力，以及作為帶教老師指導(dǎo)和修改的依據(jù)等。當(dāng)前，臨床藥師對書寫教學(xué)藥歷的意義和重要性認(rèn)識尚嫌不足，部分帶教老師對教學(xué)藥歷的修改不夠認(rèn)真，使其不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 教學(xué)藥歷 學(xué)員

中圖分類號：G712； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）01-0041-03

藥歷可分為兩類，即教學(xué)藥歷和工作藥歷。工作藥歷是臨床藥師在臨床工作中為具體病人開展個體化藥物治療的書面記錄[1-2]，其作為一種醫(yī)療記錄文書外，還能體現(xiàn)藥師的作用和價(jià)值、考核藥師工作質(zhì)量以及作為教學(xué)科研資料的來源等。而教學(xué)藥歷除上述工作藥歷的作用外，還能培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)的臨床思維，督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉書面表達(dá)能力，以及作為帶教老師指導(dǎo)修改的依據(jù)等[3]。教學(xué)藥歷如同臨床醫(yī)師的“大病史”，在學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段必須常規(guī)書寫。筆者之前已就教學(xué)藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容做了具體介紹[4]，本文主要探討教學(xué)藥歷的意義。

1 培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維

臨床醫(yī)生鍛煉書寫醫(yī)療文書是從寫“大病史”開始的，在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)階段需要寫詳細(xì)的“大病史”，當(dāng)其資歷到了一定程度之后就只需寫工作病史或會診錄。然而就是大量書寫“大病史”，促進(jìn)了臨床思維的逐漸形成。對于臨床藥師來說，培養(yǎng)系統(tǒng)臨床思維的手段有多種，如參加病房查房、病例討論，開展床旁教學(xué)、互動式教學(xué)方法等，但書寫和修改教學(xué)藥歷肯定是一種十分重要而且有效的教學(xué)方法。教學(xué)藥歷的內(nèi)容全面系統(tǒng)，有一定的項(xiàng)目和格式（表1）。書寫一份完整的教學(xué)藥歷，需要臨床藥師深入臨床，接觸病人，對患者的病情及治療進(jìn)行全面的了解，對其治療方案進(jìn)行詳細(xì)的分析，對藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及用藥指導(dǎo)等進(jìn)行評估。在住院過程中需要記錄和分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)的結(jié)果，對療效和不良反應(yīng)以及依從性做出判斷，并對治療方案的修改提出建議和意見。出院時(shí)需要總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，尤其要總結(jié)藥師參與的情況和發(fā)揮的作用；并分析出院帶藥的合理性，開展出院后用藥的指導(dǎo)。這樣長期的嚴(yán)格的幾乎刻板的書寫模式，久而久之，習(xí)慣成為自然，形成了全面的臨床思維。即便以后書寫簡單的工作藥歷，或書寫會診記錄，書寫的內(nèi)容和順序也不會相去太遠(yuǎn)。反之，很可能顧此失彼、丟三落四，如忘記對患者進(jìn)行用藥教育，遺漏了藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃等等。

2 督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣

光看書不看病人或光看病人不看書都不能培養(yǎng)合格的臨床藥師。若在臨床僅看看病人，跟臨床醫(yī)生一起查查房，不寫教學(xué)藥歷等醫(yī)療文書，就沒有壓力和動力去看書，進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。我們在為患者建立教學(xué)藥歷時(shí)，要對其藥物治療方案進(jìn)行分析，分析要有科學(xué)性，要有理論依據(jù)支持。因此需要看書、查閱文獻(xiàn)資料。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和用藥指導(dǎo)也不是憑空建立的，必須根據(jù)藥物的不良反應(yīng)、使用注意事項(xiàng)等，也必須進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。在臨床實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，并用所學(xué)的或所查詢到的藥學(xué)知識（如藥劑學(xué)知識、藥理學(xué)知識等）指導(dǎo)臨床用藥，是臨床藥師的重要任務(wù)之一。

3 積累臨床經(jīng)驗(yàn)

從課堂上、書本里或文獻(xiàn)中學(xué)到的藥學(xué)知識是群體的、具有普遍性的。但在臨床實(shí)踐中，針對具體的病人不能完全照搬書本知識，需要進(jìn)行個體化的治療和監(jiān)護(hù)，其中包含了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師在培訓(xùn)階段學(xué)如何“用藥”，積累“用藥”經(jīng)驗(yàn)是很重要的。教學(xué)藥歷的書寫必須跟病人的病情及治療同步，即臨床藥師的思想必須與病人的病情和治療同步。在臨床發(fā)現(xiàn)問題，然后分析問題，提出自己的觀點(diǎn)和看法，最后在實(shí)踐中驗(yàn)證分析的合理性及觀點(diǎn)的正確性，從而獲得心得體會及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。例如一例夜間哮喘患者，口服緩釋沙丁胺醇及茶堿控釋片，病情一度控制。后因不能進(jìn)食，置鼻飼管，將藥物磨碎后經(jīng)鼻飼管給藥，本已控制的夜間哮喘又復(fù)發(fā)。臨床藥師認(rèn)為緩釋控釋片經(jīng)磨碎給藥，特殊結(jié)構(gòu)破壞，不能達(dá)到緩釋、長效的作用。建議吸入糖皮質(zhì)激素/長效β2受體激動劑，并口服長效β2受體激動劑丙卡特羅，換藥后夜間哮喘控制[5]。書寫該病例的藥歷讓藥師積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，并為其他學(xué)員提供了學(xué)習(xí)間接經(jīng)驗(yàn)的資料。我們發(fā)現(xiàn)有少數(shù)學(xué)員回顧性抄寫已經(jīng)出院病人的病歷或抄臨床醫(yī)生病史以應(yīng)付檢查。沒有動腦筋，不去想辦法，提不出自己的看法，意見建議得不到驗(yàn)證，根本達(dá)不到積累臨床經(jīng)驗(yàn)的目的。

4 鍛煉書面表達(dá)能力

臨床藥師不僅缺乏臨床知識，更缺乏臨床能力，書面表達(dá)能力就是其中之一。臨床藥師醫(yī)療文書的書面表達(dá)能力普遍不及臨床醫(yī)生，我們在帶教臨床藥師學(xué)員和審閱臨床藥學(xué)稿件時(shí)發(fā)現(xiàn)藥師書寫臨床文書的質(zhì)量不令人滿意。因?yàn)榕R床醫(yī)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)及住院醫(yī)生階段就要書寫大量的醫(yī)療文書，包括書寫病史，已經(jīng)過長期的鍛煉。而臨床藥師以前缺乏這方面的培訓(xùn)。書寫教學(xué)藥歷是培養(yǎng)臨床藥師臨床工作書面表達(dá)能力的重要手段和途徑。教學(xué)藥歷要求格式規(guī)范、語句通順、用詞恰當(dāng)、內(nèi)容精煉、邏輯性強(qiáng)等。在我們基地接受培訓(xùn)的臨床藥師在早期書寫的教學(xué)藥歷中出現(xiàn)過不少問題，經(jīng)過一段時(shí)間的書寫練習(xí)和帶教老師的認(rèn)真修改，教學(xué)藥歷的書寫質(zhì)量明顯提高。

5 帶教老師和學(xué)員交流的平臺

學(xué)員寫完教學(xué)藥歷后，需要帶教老師進(jìn)行修改點(diǎn)評。通過教學(xué)藥歷可以了解臨床藥師學(xué)員是否認(rèn)真仔細(xì)地觀察患者的癥狀體征，是否進(jìn)行了必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育，其分析的內(nèi)容是否有科學(xué)依據(jù)等?？梢宰寧Ы汤蠋煾娴亓私鈱W(xué)員理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的情況及其工作質(zhì)量和工作態(tài)度，以便及時(shí)給予指導(dǎo)糾正。如帶教老師在修改某學(xué)員的教學(xué)藥歷時(shí)發(fā)現(xiàn)如下字句“患者使用布地奈德霧化吸入，作用于局部氣道，起到擴(kuò)張支氣管作用”，立即給予點(diǎn)評“布地奈德為吸入糖皮質(zhì)激素[6]，霧化吸入并非起支氣管擴(kuò)張作用，而是局部抗炎作用”。通過對教學(xué)藥歷的修改，可及時(shí)糾正該學(xué)員概念性的錯誤。學(xué)員書寫的教學(xué)藥歷內(nèi)容是否完整、重點(diǎn)是否突出、文字是否流暢等也體現(xiàn)了帶教老師是否對其進(jìn)行過認(rèn)真的指導(dǎo)。因此教學(xué)藥歷也能體現(xiàn)帶教老師的工作責(zé)任心及帶教質(zhì)量。

總之，教學(xué)藥歷不僅具備工作藥歷的作用，同時(shí)又有顯著的教學(xué)意義，是臨床藥師在培訓(xùn)階段必須書寫的最重要的醫(yī)療文書。我們應(yīng)認(rèn)真完成每一份教學(xué)藥歷，并盡量多的書寫教學(xué)藥歷，充分認(rèn)識到教學(xué)藥歷的重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘碧云. 臨床藥師查房與藥歷的作用[J]. 中國藥學(xué)雜志， 2007， 42（24）： 1914-1916.

[2] 朱珠， 叢駱駱， 李大魁等. 臨床藥師的必備資料——藥歷[J]. 中國藥學(xué)雜志， 2001， 36（10）： 706-708.

[3] 何曉燁， 蔡映云. 臨床藥師書寫教學(xué)藥歷常見的幾個問題[J]. 上海醫(yī)藥， 2012， 33（13）： 34-36.

[4] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥師教學(xué)藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容[J]. 中國新藥雜志， 2010， 19（7）： 638-640.

[5] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥劑學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥[J]. 中國藥學(xué)雜志， 2008， 43（14）： 1108-1109.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案） [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31（3）： 177-185.

（收稿日期：2013-11-20）