龐雪晶 韓秀麗 唐春麗 蘭柳萍

昆明市兒童醫(yī)院口腔科，云南昆明 650000

先天性唇腭裂是口腔頜面部發(fā)育畸形中最常見的疾病之一，不僅造成患者頜面部外形畸形和生理功能（吸允、吞咽、聽力、語言等）障礙，牙頜畸形，甚至心理障礙。對唇腭裂最佳治療時機(jī)的探討，一直是頜面外科和整形外科最為關(guān)注和積極研究的臨床課題之一[1]。該院于2004年1月—2013年2月對收治的158 例唇腭裂患兒在嬰兒期行同期手術(shù)修復(fù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共158 例，男性87 例，女性71 例，年齡最小6 個月，最大12 個月。單側(cè)127 例，雙側(cè)31 例；II 度113 例,III 度45 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 體重＞6 kg，血紅蛋白濃度＞100 g/L，白細(xì)胞計數(shù)低于1.2×109/L，近2 周內(nèi)無上呼吸道感染和腹瀉。常規(guī)行血細(xì)胞分析、血型、乙肝兩對半、甲丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、肝功、腎功、心電圖、胸片、大小便常規(guī)檢查，排外麻醉、手術(shù)禁忌癥，雙側(cè)完全性唇腭裂作備血準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，先行修復(fù)腭裂，再修復(fù)唇裂。單側(cè)腭裂采用兩瓣法，雙側(cè)腭裂采用兩瓣法＋梨骨瓣法，不完全性腭裂采用改良蘭式法。腭裂松弛切口減張關(guān)閉或填塞自體頰脂墊瓣，使用高頻電刀行腭部松弛切口的切開，不斷離翼溝，不需剪斷腭腱膜，解剖腭帆提肌并將兩側(cè)提肌于中線縫合行功能性整復(fù)。修復(fù)完腭裂后，將墊肩放平，唇裂肌層采用功能性口輪匝肌重建，單側(cè)唇裂皮膚采用Millard 法修復(fù)，雙側(cè)唇裂采用原長法修復(fù)。均使用可吸收縫線無需拆線。

術(shù)中失血量＞10%血容量時輸懸浮紅細(xì)胞0.5～1 u，術(shù)后麻醉復(fù)蘇清醒，送PICU 病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)12～24 h 待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回口腔科病房。手術(shù)后給鼻導(dǎo)管吸氧4～12 h,術(shù)后4 h 生命體征平穩(wěn)者可開始鼻飼葡萄糖水。靜脈抗感染4～6 d，全身支持治療，特布他林霧化吸入4～6 d，2 次/d。出現(xiàn)并發(fā)癥者及時與相關(guān)科室會診協(xié)同處理直至緩解。手術(shù)后4 周用小勺喂養(yǎng)流質(zhì)，4～6 周半流質(zhì)。

1.2.3 臨床觀察 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉指標(biāo)平穩(wěn)情況，術(shù)后有無并發(fā)喉頭水腫、創(chuàng)口出血、肺炎、感染、發(fā)熱、腹瀉，創(chuàng)口愈合等情況。術(shù)后1月、3月、1年各常規(guī)復(fù)查1 次，觀察創(chuàng)口愈合、唇部外觀、全身發(fā)育、語音功能情況，術(shù)后3年復(fù)查每年一次到7 歲，觀察語音功能、及牙頜發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，用χ2檢驗。

2 結(jié)果

158 例患兒均能耐受唇腭裂同期手術(shù)、麻醉，無一例死亡，無明顯不良反應(yīng)。手術(shù)時間為90～150 min，術(shù)中出血量（40+7.5）ml；16 例輸懸浮紅細(xì)胞0.5～1u；喉頭水腫12 例（7.6%），肺炎21 例（13.3%），腹瀉15 例（9.4%），術(shù)后高熱超過3 d5 例（3.1%）；懸雍垂裂開13 例（8.2%），軟硬腭交界處瘺12 例（7.5%），牙槽嵴瘺9例（5.7%）；平均住院7.6 d，創(chuàng)口一期愈合，1年內(nèi)隨訪（3 歲每半年復(fù)診1 次，至患兒6 歲）病例123 例（77.8%），3～7年隨訪病例96 例（60.8%），體格發(fā)育與同齡兒無異。65 例術(shù)后3年復(fù)查語音，發(fā)育幾乎達(dá)到正常。

3 討論

3.1 嬰兒期唇腭裂同期手術(shù)的安全性

首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，除?？埔螅g(shù)前對患兒進(jìn)行全面的健康檢查，排除手術(shù)、麻禁忌癥，如心功能不全、心臟等器官器質(zhì)性病變、胸腺明顯肥大、糖尿病者暫緩手術(shù)；其次，手術(shù)、麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平和相互配合，突發(fā)急癥的搶救水平十分重要；再者，必須有由小兒護(hù)理、PICU、麻醉、急救的設(shè)備和經(jīng)驗。該組研究中的158 例嬰兒期唇腭裂病例均在兒童專科醫(yī)院完成手術(shù)，且都滿足上述條件，無一例發(fā)生意外，證明是安全的。

3.2 嬰兒期唇腭裂同期手術(shù)的可行性

腭裂治療的目的是重建腭部解剖形態(tài)，恢復(fù)其生理功能，特別是語音功能，關(guān)于腭裂手術(shù)修復(fù)的時機(jī)現(xiàn)有足夠證據(jù)表明，唇腭裂早期修復(fù)并不會干擾上頜發(fā)育生長，國外越來越多的醫(yī)師主張早期手術(shù)[2]，大量研究表明，嬰兒早期腭裂手術(shù)對于上頜骨發(fā)育的影響與晚期手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并早期進(jìn)行唇腭裂手術(shù)患兒能夠獲得更好地語音功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[3]，此外，還可以有效改善患兒的語言及聽力功能。在患兒語音發(fā)育前能將唇腭裂同期修復(fù)，使腭部能及早地發(fā)揮正常功能，患兒可以建立正常的發(fā)音習(xí)慣，且可比較自然的學(xué)習(xí)說話，使軟腭肌較早的發(fā)育，重建良好的腭咽閉合功能，最終得到較理想的發(fā)音效果[2]。該研究對158 例患者實施同期手術(shù)，全部患兒的創(chuàng)口均一期愈合，且能夠耐受同期手術(shù)與麻醉，并未出現(xiàn)死亡或明顯不良反應(yīng)的病例，該研究結(jié)果與田素寶等[2]人的研究結(jié)論基本一致，即對35 例唇腭裂患者實施早期修復(fù)手術(shù)，全部手術(shù)均成功，術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，術(shù)后5～7 d 康復(fù)出院。由此可見，嬰兒期實施唇腭裂同期手術(shù)，具有一定的可行性[3]。

3.3 優(yōu)點與風(fēng)險分析

優(yōu)點：①早期腭裂手術(shù)可以獲得良好的語音功能，阻止病理語音的形成和發(fā)展[4]。該次研究中，術(shù)后3年對65 例唇腭裂患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)其語音功能發(fā)育幾乎達(dá)到正常水平；另外，在何曉玲等[4]人的研究中，其對128 例唇腭裂患兒實施同期修復(fù)手術(shù)，術(shù)后3年對62 例患兒的語音功能進(jìn)行復(fù)查，其中20 例為Ⅰ級（32.3%），37 例為Ⅱ級（59.7%），5 例為Ⅲ級（8.1%），這再一次證明了上述論點；②手術(shù)出血少，嬰兒血管特點及電外科技術(shù)的應(yīng)用，使絕大多數(shù)患兒可以不輸血而完成唇腭裂同期手術(shù)；③術(shù)后恢復(fù)快，嬰兒對疼痛的敏感性低，不受飲食改變的影響，一般術(shù)后第2 天即表現(xiàn)強(qiáng)烈的食欲，易于護(hù)理及傷口愈合；④最大程度的安慰患兒及家屬心理，促進(jìn)患兒心理發(fā)育健康，減少分次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。風(fēng)險：①常見呼吸、消化系統(tǒng)的并發(fā)癥，喉頭水腫，但與其他年齡唇腭裂手術(shù)無明顯差異性；在該次研究中同樣7.6%（12/158）的患者出現(xiàn)喉頭水腫，9.4%（15/158）的患者出現(xiàn)腹瀉癥狀；②術(shù)后懸雍垂裂發(fā)生率高于其他部位，可能與嬰兒懸雍垂組織脆弱、術(shù)后哭鬧、手術(shù)者技術(shù)均有關(guān),該組研究中，有13 例患兒術(shù)后出現(xiàn)懸雍垂裂開（8.2%），12 例患兒術(shù)后出現(xiàn)軟硬腭交界處瘺（7.5%），9 例患兒術(shù)后出現(xiàn)牙槽嵴瘺（5.7%）。

綜上，在該次研究中，對158 例唇腭裂患兒實施同期修復(fù)手術(shù)，獲得了不錯的治療效果，全部患兒的切口一期愈合，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)時間在90～150 min，術(shù)中出血量（40±7.5）mL。由此可見，唇腭裂同期修復(fù)術(shù)在治療嬰兒期唇腭裂上，具有一定的優(yōu)勢。雖然如此，但是為了進(jìn)一步提升手術(shù)治療的效果，降低手術(shù)風(fēng)險，提高患者的生存質(zhì)量，在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)期間做好麻醉、手術(shù)以及急救等操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，最終確保手術(shù)治療的質(zhì)量。

[1]石冰，鄭謙，王龔，等.唇腭裂臨床治療準(zhǔn)則初探[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011,3(26):287-290.

[2]田素寶，成立新，邱濱鴻，等.唇腭裂早期同期修復(fù)臨床分析[J].中國實用口腔科雜志，2012,7(1):422-424.

[3]鄧細(xì)河，熊清華，程寧新，等.完全性唇腭裂嬰兒期唇腭裂手術(shù)對上頜骨發(fā)育的近期影響[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013,25(2):222-425.

[4]何曉玲，李翠英.嬰兒唇腭裂手術(shù)同期修復(fù)術(shù)臨床評價[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012,34(5):354 -355.

[5]劉淑波.唇腭裂患兒的早期評估及其喂養(yǎng)護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,23(8):68-70.

[6]蔣婷,歐陽山蓓,袁偉.唇腭裂修復(fù)術(shù)患者的心理護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011,7(20):62.

[7]胡一文.胎兒唇腭裂產(chǎn)前超聲診斷的價值分析[J].青海醫(yī)藥雜志，2011,21(11):110-112.

[8]劉俊.胎兒唇腭裂畸形的超聲診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012,27(10):68.