何灝瀾

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110024

腹水是肝硬化的臨床終末期表現(xiàn)，也被稱為抗利尿性腹水，部分患者存在頑固性腹水，臨床以補(bǔ)充白蛋白及利尿?yàn)橹鞯膫鹘y(tǒng)治療方法療效欠佳。腹腔穿刺放液有丟失白蛋白和電解質(zhì)等弊端。利用血液透析原理，采用密閉式腹腔積液凈化回輸，是目前治療肝硬化頑固性腹水的一大進(jìn)展[1]。臨床發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)行腹水濃縮回輸治療易形成腹腔內(nèi)粘連，該研究的目的在于探討肝硬化腹水濃縮回輸術(shù)后腹腔內(nèi)注射抑肽酶減少腹腔內(nèi)粘連的臨床療效[2]。2006年8月—2012年10月間該院應(yīng)用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性肝硬化腹水患者，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)行腹水超濾濃縮回輸腹腔治療患者易出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連，該院應(yīng)用腹水濃縮回輸術(shù)后腹腔內(nèi)注射抑肽酶減少了腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生，減少了腹腔內(nèi)粘連帶來(lái)的治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得了比較滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例1年內(nèi)行3次以上（包含3次）腹水超濾濃縮回輸腹腔治療的肝硬化腹水患者的臨床資料，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20例和對(duì)照組20例，實(shí)驗(yàn)組男性13例，女性7例，年齡在33～71歲之間，平均（52.4±6.7）歲，病毒性肝炎性肝硬化10例，酒精性肝硬化7例，不明原因性肝硬化3例；對(duì)照組男性14例，女性 6例，年齡在 34～74歲之間，平均（53.5±7.1）歲，病毒性肝炎性肝硬化12例，酒精性肝硬化7例，不明原因性肝硬化1例。

1.2 方法

患者入院后行診斷性穿刺，腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查、病理學(xué)檢查排除炎性腹水及惡性腫瘤性腹水，對(duì)照組患者應(yīng)用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療，治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療后腹腔內(nèi)注射抑肽酶治療，操作如下：患者取平臥位或斜臥位，分別取左髂前上棘與臍連線中外1/3交點(diǎn)及右腹直肌外緣1～2 cm平臍處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，局部麻醉，腹腔穿刺針刺入腹腔，見腹水流出后，腹水經(jīng)A泵抽吸通過(guò)中空纖維濾過(guò)器，腹水流量50～100 mL/min，在B泵作用下形成超濾，超濾量為1 500～2 500 mL/h，水及中小分子物質(zhì)等量滲出，濃縮后腹水自右中腹穿刺點(diǎn)輸入腹腔，使之形成密閉的抽吸-濾過(guò)-濃縮-回輸狀態(tài)，濃縮回輸時(shí)間3～4 h，在操作過(guò)程中觀察患者的反應(yīng)，測(cè)量血壓、脈搏。為減少腹腔內(nèi)粘連，在治療結(jié)束時(shí)向腹腔內(nèi)注入抑肽酶，手術(shù)結(jié)束紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。兩組患者術(shù)后定期復(fù)查腹部超聲，根據(jù)超聲下Phillips五級(jí)分類法，對(duì)患者腹腔內(nèi)粘連進(jìn)行分級(jí)，見表 1，0級(jí)為無(wú)粘連發(fā)生，1～4級(jí)為有粘連發(fā)生，統(tǒng)計(jì)粘連發(fā)生例數(shù)，比較兩組患者發(fā)生的粘連率。

表1 腹膜粘連程度分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（Phillips五級(jí)分類法）

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者腹腔內(nèi)發(fā)生粘連比較實(shí)驗(yàn)組20例中無(wú)粘連11例，有粘連9例（1級(jí)6例，2級(jí) 3例），粘連率45%，對(duì)照組20例中無(wú)粘連4例，有粘連16例（1級(jí)5例，2級(jí)7例，3級(jí)3例，4級(jí)1例），粘連率80%，實(shí)驗(yàn)組粘連率明顯低于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生腹腔內(nèi)粘連率比較

3 討論

該研究根據(jù)超聲下Phillips五級(jí)分類法，對(duì)行腹水濃縮回輸治療后的患者腹腔內(nèi)粘連進(jìn)行分級(jí)，觀察腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連改變程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均有腹腔內(nèi)粘連發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組粘連率為45%明顯低于對(duì)照組80%的粘連率，提示實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用的腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)注射的抑肽酶對(duì)于減少腹水濃縮回輸術(shù)后腹腔內(nèi)粘連有明顯作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腹水濃縮回輸術(shù)后腹腔內(nèi)粘連研究較少，對(duì)于腹水濃縮回輸術(shù)后腹腔內(nèi)粘連的治療研究更少。有關(guān)對(duì)于抑肽酶聯(lián)合亞甲藍(lán)減少外科腹腔手術(shù)術(shù)后腹腔內(nèi)粘連的研究顯示抑肽酶可以減少外科手術(shù)腹腔內(nèi)粘連。該研究通過(guò)超聲下腹腔內(nèi)粘連改變分析，發(fā)現(xiàn)腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連發(fā)生較常見，且粘連發(fā)生的程度與反復(fù)行腹水濃縮回輸治療的次數(shù)有關(guān)，反復(fù)行腹水回輸治療的次數(shù)越多，粘連發(fā)生的程度越重。該研究應(yīng)用抑肽酶腹腔內(nèi)注射減少腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連，主要與抑肽酶的作用機(jī)制及腹水回輸治療后腹腔內(nèi)粘連的可能機(jī)制有關(guān)。

頑固性腹水是肝病發(fā)展到晚期的重要標(biāo)志，腹水濃縮回輸治療是治療肝硬化頑固性腹水的有效方法，濃縮的腹水回輸入腹腔能提高腹腔內(nèi)蛋白的濃度，腹腔內(nèi)纖維蛋白原含量也會(huì)明顯升高。反復(fù)腹腔內(nèi)操作使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，纖維蛋白沉積、纖維蛋白機(jī)化、膠原蛋白形成等都可以促使粘連形成。反復(fù)行腹水超濾回輸腹腔治療，增加腹膜損害，使間皮細(xì)胞損傷。組織損傷時(shí)，間皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等合成，并釋放纖維蛋白溶酶原激活抑制因子1和2(PAI 1和PAI 2)；使纖維蛋白溶酶原活性降低，纖維蛋白形成增多，分解減少，也可促使粘連形成。腹腔內(nèi)粘連形成易合并腹腔內(nèi)感染、腹水治療效果差，使肝硬化患者生存時(shí)間及生存質(zhì)量明顯下降。

直接將抑肽酶注入腹腔內(nèi)，能有效地降低白細(xì)胞浸潤(rùn)，減少肉芽組織瘢痕粘連，穩(wěn)定新形成的纖維蛋白而預(yù)防腹腔內(nèi)粘連發(fā)生。Ozogul等[9]研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶抑制粘連形成的作用，主要是在粘連形成的早期減少間皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞等合成和釋放PAI 1、PAI 2，增強(qiáng)組織的局部纖維蛋白溶解活性，從而抑制粘連發(fā)生。

通過(guò)該研究發(fā)現(xiàn)腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連發(fā)生較常見，但發(fā)生機(jī)制目前研究較少，通過(guò)該實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可做進(jìn)一步探討。該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用抑肽酶減少腹腔內(nèi)粘連，主要是針對(duì)纖維蛋白溶解抑制的機(jī)制加以控制，該研究的臨床實(shí)驗(yàn)取得了比較好的效果，值得臨床進(jìn)一步研究及應(yīng)用。

[1]張順財(cái)，石碧堅(jiān)，王偉岸.慢性肝病[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：287-290.

[2]顧生旺，蔣兆榮，趙兵，等.腹水濃縮回輸治療124例頑固性肝硬化腹水療效[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011,20（8）：722-724.