張 寧 李曉楠*

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116001）

預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的護(hù)理對(duì)策

張 寧 李曉楠*

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116001）

目的探討預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析本科15例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后再出血的誘因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果10例生活基本自理治愈出院，2例腦疝形成死亡，2例昏迷狀態(tài)，1例自行出院。結(jié)論針對(duì)可能導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，采取積極有效地護(hù)理措施，是高血壓腦出血術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)，能有效預(yù)防再出血的發(fā)生，降低患者的致殘率和病死率。

高血壓腦出血；術(shù)后再出血；護(hù)理對(duì)策

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重的急性腦血管疾病，起病急，病情進(jìn)展迅速，具有較高的致殘率和病死率。對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)，是治療高血壓腦出血的主要方法。但患者往往會(huì)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е滦g(shù)后再出血的發(fā)生，高血壓腦出血術(shù)后再出血是威脅患者生存、影響預(yù)后的重要因素[1]。為了提高高血壓腦出血術(shù)后患者的治愈率，降低患者的病死率和致殘率，針對(duì)可能導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的積極有效的護(hù)理對(duì)策，對(duì)預(yù)防再出血的發(fā)生有著重要的意義。針對(duì)我科15例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011年1月至2013年6月發(fā)生高血壓腦出血術(shù)后再出血的患者15例，其中男性9例，女性6例；年齡45～76歲。入院前均有高血壓病史，入院后行開顱血腫清除術(shù)后發(fā)生再出血。其中術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生的患者有7例，6～12 h發(fā)生的患者有4例，12～24 h發(fā)生的患者有3例，24～48 h發(fā)生的患者有1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組8例發(fā)生意識(shí)改變；2例出現(xiàn)偏癱加重；3例血壓增高；2例發(fā)生頑固性呃逆。

2 結(jié) 果

本組15例患者中有13例進(jìn)行第二次手術(shù)，2例進(jìn)行保守治療。結(jié)果10例意識(shí)轉(zhuǎn)清生活基本自理，2例昏迷，2例死亡，1例自行離院。

3 危險(xiǎn)因素分析

3.1 血壓控制不穩(wěn)

高血壓腦出血術(shù)后血壓波動(dòng)在高水平狀態(tài)被眾多學(xué)者一直都認(rèn)為是術(shù)后再出學(xué)發(fā)生的重要因素。持續(xù)性高血壓會(huì)加重血管源性水腫，增加早期再出血的危險(xiǎn)，并增加致殘率和病死率[2]。術(shù)后血壓若控制不穩(wěn)，波動(dòng)范圍較大，閉塞的小血管可能會(huì)因?yàn)檠獕哼^高而發(fā)生再次破裂出血。

3.2 呼吸道堵塞

患者因?yàn)槟X出血直接影響下丘腦的腦干功能，導(dǎo)致呼吸中樞調(diào)節(jié)紊亂，因?yàn)橐庾R(shí)障礙嚴(yán)重，會(huì)引起咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物增加；又因?yàn)樾g(shù)后需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，吸痰時(shí)會(huì)刺激氣道引起劇烈咳嗽，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓和血壓驟升，血流對(duì)血管壁的沖擊力增大，容易使血流沖破血管壁，引起再出血。

3.3 躁動(dòng)不安

高血壓腦出血時(shí)，血腫的直接壓迫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起頭痛、躁動(dòng)不安等臨床表現(xiàn)；患者躁動(dòng)時(shí)，又會(huì)進(jìn)一步引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力升高。血管內(nèi)壓力增高是引起再出血、血腫擴(kuò)大的高危因素[3]。因此，躁動(dòng)不安會(huì)引起血壓波動(dòng)明顯，血管壁壓力增大導(dǎo)致血管再次破裂出血。

3.4 用力排便

高血壓腦出血術(shù)后常規(guī)應(yīng)用大劑量的甘露醇和速尿來減輕腦水腫癥狀；又因?yàn)榻澈烷L期臥床，導(dǎo)致胃排空減弱和胃液潴留，引起糞塊干結(jié)，排便費(fèi)力。用力排便時(shí)，可導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，從而使心臟排血阻力增加，血壓升高，引起血管破裂再出血。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 監(jiān)測生命體征和瞳孔意識(shí)變化

嚴(yán)密觀察生命體征的變化。若出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，心率下降，呼吸深慢時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，防止再出血的發(fā)生。若出現(xiàn)瞳孔大小改變，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)警惕有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，預(yù)防血管破裂引起再出血。

4.2 控制血壓

如術(shù)后血壓控制不理想，血壓高級(jí)血壓波動(dòng)范圍大，容易誘發(fā)再出血，是導(dǎo)致再出血的重要因素[4]。血壓控制不穩(wěn)影響患者的預(yù)后。應(yīng)加強(qiáng)巡視血壓的變化，每15～30 min測量血壓一次，根據(jù)血壓的變化遵醫(yī)囑調(diào)整藥物的計(jì)量。血壓應(yīng)保持在正常偏高的狀態(tài)[5]。遵醫(yī)囑靜脈使用降壓藥，最好使用靜脈泵入的方式，使用輸液泵或微量泵，準(zhǔn)確控制藥物的用量和濃度，平穩(wěn)控制血壓。

4.3 術(shù)后一般護(hù)理

絕對(duì)臥床，床頭抬高15°～30°，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀。保持引流管引流通暢，避免引流管打折、受壓，脫落，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。若引流液顏色逐漸新鮮，引流量增多，應(yīng)警惕再出血的可能。保持大便通暢，在病情允許的情況下，每日飲水量1500～2000 mL，進(jìn)食高纖維、高維生素的飲食。局部環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘的發(fā)生。排便費(fèi)力時(shí)，應(yīng)使用甘油灌腸劑或開塞露促進(jìn)排便。保持病室環(huán)境安靜，減少探視次數(shù)和探視人數(shù)，保證患者的休息和康復(fù)。

4.4 保持呼吸道通暢

對(duì)于神清可配合的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽，如痰液黏稠，可進(jìn)行霧化吸入。對(duì)于意識(shí)障礙的患者，可經(jīng)口、鼻吸痰。若呼吸道不通暢，可使用簡易人工氣道，如鼻咽通氣道或口咽通氣道。短期內(nèi)意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及早行氣管切開。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，壓力不宜過大，防止因吸痰引起劇烈咳嗽，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引發(fā)再出血。

4.5 心理護(hù)理

對(duì)于神志清楚的高血壓腦出血術(shù)后患者，向其講解關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)和其他患者手術(shù)成功的病例，緩解患者緊張、焦慮的心情，保持情緒穩(wěn)定，避免不良的精神刺激，防止血壓升高，誘發(fā)再出血。

4.6 鎮(zhèn)靜止痛

對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)適當(dāng)給予保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，防止躁動(dòng)不安引起顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)再出血。對(duì)于頭痛劇烈的患者，應(yīng)給予止痛藥物，防止血管擴(kuò)張、血管壁壓力增大，引起術(shù)后再出血。

5 討 論

高血壓腦出血手術(shù)治療的療效與是否有術(shù)后再出血密切相關(guān)，也是影響患者預(yù)后的重要因素。任何能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的危險(xiǎn)因素，都會(huì)影響手術(shù)的治療效果，危及患者的生命。因此，在高血壓腦出血術(shù)后的護(hù)理工作中，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)防再出血的護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀況，有效地控制血壓，保持呼吸道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)

靜和止痛，預(yù)防便秘等。做好以上積極有效的護(hù)理對(duì)策，可減少術(shù)后再出血的發(fā)生率，是預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的關(guān)鍵。

[1] 郭紅雨,包該輝.高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(31):113-114.

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[3] 彭小蘭,謝守嬪,趙靜,等.高血壓腦出血患者急性期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,22(5):374-376.

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