羅 云汪小云*

（1 重慶市萬州區(qū)婦幼保健院新生兒科，重慶 404100；2 三峽中心醫(yī)院，重慶 404100）

肺表面活性物質在治療新生兒呼吸窘迫綜合征中應用的護理

羅 云1汪小云2*

（1 重慶市萬州區(qū)婦幼保健院新生兒科，重慶 404100；2 三峽中心醫(yī)院，重慶 404100）

呼吸窘迫綜合征；肺表面活性物質；護理

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱肺透明膜?。℉MD），多見于早產(chǎn)兒，是由于肺表面活性物質（PS）缺乏所致，臨床表現(xiàn)出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭[1]。在活產(chǎn)嬰兒中其發(fā)生率為0.31%，占早產(chǎn)兒死亡原因的50%～70%，嚴重威脅新生兒健康[2]。因外源性肺表面活性物質進行替代治療NRDS可增加肺的順應性和通氣量，改善肺氧合功能，提高存活率，目前廣泛應用于臨床。而外源性肺表面活性物質的使用能否達到最好的效果則依賴于良好的護理配合。我科2009年1月至2013年12月采用肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征病例98例，療效顯著，現(xiàn)將有關護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院NICU自2009年1月至2013年12月收治的98例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒，所有病例均符合《實用新生兒學》NRDS診斷標準；其中男65例，女33例，胎齡28～36周；出生體質量＜1500 g 46例，≥1500 g 52例；HMD分級：Ⅱ級68例，Ⅲ級30例。

1.2 方法：肺表面活性物質的給藥方法患兒采用仰臥位正壓密閉氣管內(nèi)注入藥物法。具體操作如下：患兒取仰臥位，首先確定患兒氣管插管位置正確，然后吸凈氣道分泌物，一名護士擠壓復蘇囊正壓通氣，另一名護士將抽吸好PS的注射器連接5號頭皮針，消毒氣管導管外壁（距患兒唇緣1.5～2.5 cm處）左手固定氣管導管，右手持頭皮針以30°～45°角進針，將針梗全部插入氣管導管內(nèi)，緩慢勻速地注入藥液。藥液注入完畢用復蘇囊持續(xù)加壓通氣1～2 min，使藥液在肺內(nèi)均勻分布，且SpO2在90%以上，再用呼吸機輔助通氣。

2 結 果

所有病例給藥后1 h呼吸機參數(shù)氧濃度FiO2、呼氣末正壓（PEEP）、吸氣流速（FLOW）下調；6 h后血氣分析結果：與用藥前相比，PaO2及PH值明顯上升，PaCO2明顯下降。疾病轉歸：治愈78例，治愈率79.6%，死亡5例，病死率5.1%，后期家屬放棄治療15例。

3 護 理

3.1 給藥前的準備

①家屬的準備：患兒家屬由于對本病認知不足，對患兒目前現(xiàn)狀的恐懼和對預后的不確定性以及PS昂貴的價格，對使用PS會有所疑慮，往往不能及時同意用藥。因此需耐心與家屬溝通使其了解早期、足量、反復用藥的作用及必要性，從而取得家長的支持和配合，并簽署用藥知情同意書，盡早給患兒用藥。②患兒的準備：a.監(jiān)測患兒病情、血氣、血糖、血生化及心電監(jiān)護指標。注意保暖，使患兒皮膚溫度維持在36.5～37 ℃，同時注意糾正酸中毒及缺氧。b.呼吸道準備：氣道分泌物的積聚會阻礙藥物的均勻分布，在氣管插管前，應幫助患兒翻身、叩背，充分吸凈氣道分泌物，配合醫(yī)師行氣管插管，避免多次插管以減少損傷和喉頭水腫，避免插入右側支氣管，導致固爾蘇在肺內(nèi)分布不均勻而影響療效。痰液黏稠者插管后可給予氣管內(nèi)滴入生理鹽水灌洗或霧化后再行吸引，從而使PS在兩肺均勻分布。c.保持患兒安靜，對煩躁、啼哭的患兒可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少或避免用藥后藥液返流。③藥物的準備：PS為生物制劑，應低溫（4～8 ℃）避光保存，固爾蘇為白色/乳白色混懸液。珂立蘇為干粉劑，需以2 mL注射用水溶解。使用前須復溫至37 ℃左右，可置于手心溫熱10～15 min，還可放在暖箱或輻射搶救臺上復溫。復溫后可輕輕轉動藥瓶使藥液混合均勻，再用注射器抽取使用。避免用力搖晃藥瓶，否則會產(chǎn)生大量的泡沫，不利用藥液的吸凈。

3.2 給藥中的護理

①觀察病情：用藥過程中密切監(jiān)測患兒的生命體征 、面色、皮膚顏色、肢端溫度及SpO2的變化。若出現(xiàn)呼吸暫停、心率下降及SpO2下降，應暫停給藥，迅速加壓給氧，待SpO2上升到90%，心率恢復正常后方可繼續(xù)注入。②給藥中的注意事項：a.給藥前必須吸凈患兒呼吸道分泌物，因給藥后清理呼吸道會導致藥液吸出，影響療效。b.推注藥液時，速度要緩慢均勻，配合好患兒的呼吸運動，以免患兒嗆咳時噴出藥液造成浪費，影響療效。c.擠壓復蘇囊的力度和頻率應大小快慢適中，以免進入肺內(nèi)氣體過多導致肺大泡甚至肺泡破裂。

3.3 給藥后的護理

①保暖。將患兒置于暖箱中保暖，據(jù)體質量調節(jié)箱溫33～36 ℃，室溫24～26 ℃，使患兒肛溫維持在36.5～37.4 ℃，體溫過低患兒可發(fā)生酸中毒等導致或加重肺損傷，甚至繼發(fā)肺出血死亡。②氣道管理。保持患兒呼吸道通暢，但給藥后6 h內(nèi)盡量避免氣管內(nèi)吸痰，避免因吸痰人為導致的注入肺內(nèi)的PS減少。必須吸痰時，護士應嚴格無菌操作，同時必須2人配合。一人負責操作吸引，另一人負責吸引前后擠壓復蘇囊。吸引時動作要輕柔，壓力應低于13.3 kPa，每次吸引約10～15 s，盡量縮短吸引時間。吸引結束后復蘇囊加壓給氧，待SpO2上升到90%以上再連接呼吸機。③體位護理。給藥后6 h內(nèi)不必改變體位，仍取仰臥位，可抬高頭部，并保持頸部輕度后仰，保持氣道通暢。6 h后可改變體位，最好使用俯臥位，有利于擴大肺的通氣，改善患兒的呼吸。④密切觀察病情。給藥后根據(jù)患兒的病情選擇使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機。若患兒X線胸片為重度HMD，自主呼吸弱，則繼續(xù)以氣管插管，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。若患兒X線胸片為輕中度HMD，有自主呼吸則迅速連接NCPAP，我科使用改良后雙鼻孔式新生兒一次性使用鼻氧管，避免了鼻孔壓傷的發(fā)生。呼吸機使用過程中護士注意密切觀察患兒的生命體征、面色、皮膚顏色、肢端溫度及SpO2的變化和血氣指標等。加強呼吸機管理，注意觀察患兒使用呼吸機是否順應，有無人機對抗等，根據(jù)患兒病情及時調整呼吸機參數(shù)。爭取盡早撤機。⑤靜脈營養(yǎng)。供給積極糾正酸中毒和水電解質紊亂，用藥時禁食，病情好轉后根據(jù)患兒病情給予鼻飼（或口飼）法，由胃管內(nèi)注入配方奶，我院采取重力泵泵入奶液。不能滿足能量需要者，根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)，通常用輸液泵控制速度，將全天液體質量24 h均勻輸入，并準確記錄24 h出入量，做好交接班，每日稱體質量1次，若每日增長超過10～20 g，應警惕肺水腫的發(fā)生。⑥防感染。加強病室環(huán)境和醫(yī)療物品的院內(nèi)感染管理，接觸患兒前后必須洗手，并用速干手消毒劑擦手。加強基礎護理，動作輕柔，防止皮膚損傷。加強口腔護理，應及時清理口腔分泌物，由于氣管插管的刺激，使分泌物增多，氣囊漏氣時，易誤入肺內(nèi)造成感染。嚴格執(zhí)行呼吸機相關性肺炎的預防措施。

4 小 結

PS是一種混合物，以磷脂和特異蛋白為主組成，含41%～48%的卵磷脂、51%～58%的其他磷脂和1%疏水蛋白[4]具有降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷功能。NRDS是由于缺乏PS所致，肺臟一般出生后72～96 h才能產(chǎn)生足夠的PS維持正常呼吸。而外源性PS能降低肺泡表面活性張力，增加肺泡表面順應性，使萎陷的肺泡重新擴張，減少肺內(nèi)分離改善通氣/血流比值，使肺的換氣功能和通氣功能均得到改善。在NRDS的治療中有著廣泛的應用前景。而護理人員在給藥前做到充分的準備、給藥時做到精確的給藥、給藥后給予良好的后續(xù)護理是保證患兒治療效最佳化的關鍵，對于外源性PS的應用有著重要的意義。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:421-428.

[2] 余加林.新生兒呼吸窘迫綜合征的防治[J].中國實用兒科雜志, 2003, 18:643-646.

[3] 羅志英,卿國忠,楊玉麗等.固爾蘇預防極低出生體重兒肺透明膜病的臨床研究[J].中國新生兒科雜志,2007,22(1),45

[4] 劉博,韓萬鳳,黃曉戈.肺表面活性物質預防新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].中國伏生與遺傳雜志,2010,18(12)99-104

R473.72

B

1671-8194（2014）22-0354-02

*通訊作者：E-mail： zhangxr1974@163.com