莊玉明

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者42例手術(shù)治療效果分析

莊玉明

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者手術(shù)治療效果。方法選取我院自2010年10月至2012年10月收治的42例（42足）行手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后給予患者為期12個(gè)月的隨訪，本組42例患者骨折均愈合，患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折現(xiàn)象，以Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，42例患者中27例患者為優(yōu)，10例患者為良，3例患者為可，2例患者為差，患者的治療優(yōu)良率為86.05%。僅少數(shù)患者發(fā)生局部皮緣壞死、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，經(jīng)針對(duì)性處理后均顯著改善。結(jié)論給予跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者手術(shù)治療可取得良好的效果，且并發(fā)癥少，臨床效果顯著，值得推廣和應(yīng)用。

跟骨關(guān)節(jié)；骨折；手術(shù)治療

我院為探討手術(shù)治療在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用價(jià)值，提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果，對(duì)我院自2010年10月至2012年10月收治的42例（42足）行手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并取得了良好的效果，現(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究選取的是我院自2010年10月至2012年10月收治的42例（42足）行手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，其中男29例，女13例，最小年齡19歲，最大年齡60歲，平均年齡（33.4±1.9）歲；患者均為單側(cè)受傷，致傷原因：31例患者為高處墜落足跟著地受傷，11例患者為車禍傷；其中3例患者合并踝關(guān)節(jié)骨折，6例患者合并胸椎腰椎骨折，4例患者合并股骨干骨折，其余29例患者未合并其他部位骨折；以Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，17例患者為Ⅱ型，22例患者為Ⅲ型，3例患者為Ⅳ型；受傷至手術(shù)時(shí)間最短為7 d，最長(zhǎng)為14 d，平均（9.1± 1.2）d。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：本組42例患者入院時(shí)均伴有明顯的足部腫脹癥狀，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予患者活血化瘀藥、甘露醇等脫水消腫藥物治療，并利用足部支具進(jìn)行固定，同時(shí)適當(dāng)?shù)膶⒒贾Ц?，從而有效的緩解患者腫脹疼痛。待患者全身情況穩(wěn)定、足部腫脹消退后可給予患者手術(shù)治療，手術(shù)治療時(shí)間通常為患者入院后7～14 d，術(shù)前給予患者X線片檢查，其主要包含跟骨軸位、正位、側(cè)位，如果需要可給予患者三維重建及CT掃描。②手術(shù)方法：腰麻或硬膜外麻醉后，取患者仰臥位，大腿根部上氣壓充氣止血帶，在患者跟骨外側(cè)切開(kāi)適當(dāng)?shù)那锌冢锌陂L(zhǎng)度應(yīng)控制為150 mm，切口呈L型，然后依次銳性切開(kāi)皮膚、皮下組織及跟骨膜，然后自骨膜下及腓骨肌腱鞘一同向前、向上掀起，從而將跟骨外壁、距下關(guān)節(jié)面等露出，掀起時(shí)應(yīng)防止過(guò)度牽拉，并且要加強(qiáng)對(duì)外側(cè)動(dòng)脈、腓骨、長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)等保護(hù)的重視，并在骨折間隙對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔復(fù)位，然后將骨圓針自距骨后插入跟骨后關(guān)節(jié)面，對(duì)距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔，從而將關(guān)節(jié)面顯露出來(lái)；并將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定；對(duì)于由于骨折塊壓縮而引起的骨缺損現(xiàn)象，則可利用自體髂骨植骨或同種異體骨植骨，植骨期間應(yīng)利用C臂X線機(jī)對(duì)跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、Bohler角等進(jìn)行觀察，復(fù)位滿意后，利用3.5 mm松質(zhì)骨螺釘及跟骨解剖型鋼板進(jìn)行固定。然后對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，并放置引流，最后進(jìn)行加壓包扎。③術(shù)后處理：術(shù)后利用足部支具或石膏托進(jìn)行固定，并適當(dāng)抬高患肢，給予患者脫水消腫，同時(shí)還要給予患者抗生素抗感染治療，并且要給予患者中藥活血化瘀消腫治療。術(shù)后24～48 h將引流管拔除，術(shù)后2～3周可拆線。并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖阒呵旃δ芑顒?dòng)，且術(shù)后應(yīng)定期給予患者X線檢查，以骨折愈合情況為依據(jù)適當(dāng)增加患肢下地負(fù)重量，直到完全負(fù)重。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

以Maryland 足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)患者的手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中優(yōu)：評(píng)分為90～100分；良：評(píng)分為75～89分；可：評(píng)分為50～74分；差：評(píng)分＜50分。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后愈合情況

術(shù)后給予患者為期12個(gè)月的隨訪，本組42例患者骨折均愈合，愈合時(shí)間最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)為7個(gè)月，平均為（4.1±1.1）個(gè)月，患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)X線片檢查，患者跟骨結(jié)構(gòu)形態(tài)均恢復(fù)良好。以Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，42例患者中27例患者為優(yōu)，10例患者為良，3例患者為可，2例患者為差，患者的治療優(yōu)良率為86.05%。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組42例患者中3例患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥，3例患者均為局部皮緣壞死，2例換藥后患者傷口均愈合，1例術(shù)后3個(gè)月時(shí)提前取出內(nèi)固定物；2例患者發(fā)生晚期并發(fā)癥，且2例患者均為距下關(guān)節(jié)炎，1例患者經(jīng)消炎去痛、減少活動(dòng)量后患者疼痛癥狀消失，另1例患者經(jīng)針對(duì)性治療后患者疼痛癥狀明顯減輕。本組42例患者中無(wú)1例患者出現(xiàn)切口開(kāi)裂、腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷、深部感染、鋼板螺釘松動(dòng)鍛煉、腓腸神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的一種跗骨骨折類型，其占據(jù)了全部跗骨骨折的60%左右。臨床上通常將跟骨骨折分為兩種，一是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，二是關(guān)節(jié)外骨折，在累及跟距關(guān)節(jié)面時(shí)被稱為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其占據(jù)了全部跟骨骨折的75%左右[1]。臨床上通常將手術(shù)治療作為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用方式。筆者認(rèn)為為有效的提高手術(shù)治療的效果就必須要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及手術(shù)要點(diǎn)的重視。

第一，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)。由于跟骨骨折患者多伴有不同程度的足部腫脹現(xiàn)象，因此，往往不可立即行手術(shù)治療。必須要以患者的實(shí)際情況為依據(jù)，給予患者針對(duì)性的處理，待患者腫脹消退且足部皮膚褶皺征呈陽(yáng)性后再行手術(shù)治療，通常手術(shù)時(shí)間應(yīng)為受傷后7～10 d；合理的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)可有效的減輕患者局部腫脹現(xiàn)象，從而為手術(shù)治療提供良好的條件。

第二，手術(shù)要點(diǎn)。①切口。在患者跟部外側(cè)切開(kāi)適當(dāng)?shù)腖型切口，同時(shí)應(yīng)在拐角處進(jìn)行圓鈍光整，還要進(jìn)行銳性分離，盡可能減少電刀使用，從而不免皮下空隙形成，對(duì)患者的骨折愈合情況產(chǎn)生影響[2]。同時(shí)術(shù)中應(yīng)盡可能小心，不可進(jìn)行過(guò)度牽拉，并且還要盡可能與長(zhǎng)短肌腱、腓腸皮神經(jīng)等避開(kāi)，從而預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。②跟骨骨折后應(yīng)將骨外側(cè)壁撬開(kāi)，從而在直視下進(jìn)行復(fù)位。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)距下關(guān)節(jié)脫位解剖復(fù)位及固定的重視。且復(fù)位時(shí)應(yīng)以處于相對(duì)正常位置的內(nèi)側(cè)載距突骨塊為依據(jù)，對(duì)其他部位進(jìn)行復(fù)位，從而實(shí)現(xiàn)恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整、跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度正常形態(tài)的目的[3]。③固定。固定時(shí)可利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定及維持復(fù)位，透視后再選取合適的鋼板進(jìn)行固定，利用螺釘進(jìn)行固定時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)骨折線，并且要確保有一枚螺釘經(jīng)外側(cè)壁斜向內(nèi)前固定，固定到載距突，此外，在進(jìn)行牢固固定時(shí)還應(yīng)對(duì)復(fù)位關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐。本次研究表明術(shù)后給予患者為期12個(gè)月的隨訪，本組42例患者骨折均愈合，患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折現(xiàn)象，以Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，42例患者中27例患者為優(yōu)，10例患者為良，3例患者為可，2例患者為差，患者的治療優(yōu)良率為86.05%。僅少數(shù)患者發(fā)生局部皮緣壞死、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，經(jīng)針對(duì)性處理后均顯著改善。這就說(shuō)明給予跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者手術(shù)治療可取得良好的效果，且并發(fā)癥少，臨床效果顯著，值得推廣和應(yīng)用。

[1] 劉瀚忠.鎖定鋼板和異型鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(12):1889-1891.

[2] 刁喜財(cái),覃承訶,姜楠,等.移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療與保守治療療效對(duì)比的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(11): 1259-1263.

[3] 李志權(quán),閔敏,蘇以林,等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折37例[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(5):642-643.

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1671-8194（2014）22-0255-02