胡祥華* 亓紅香 車現(xiàn)鋒

（淄博萬杰腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 255213）

伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤失敗后再手術(shù)的方法及療效分析

胡祥華* 亓紅香 車現(xiàn)鋒

（淄博萬杰腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 255213）

目的探討伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤失敗后再行手術(shù)治療的方法及其效果。方法20例聽神經(jīng)瘤患者接受伽瑪?shù)吨委熀蟛煌瑫r(shí)期復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤繼續(xù)生長或臨床癥狀加重，采用枕下乙狀竇后入路行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與面神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)粘連明顯。腫瘤全切及近全切除共18例（占90%），次全切除共2例（占10%）。面神經(jīng)解剖保留18例（占90%），功能保留16例（占80%）。結(jié)論采用枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)是挽救伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤失敗后的有效方法，面神經(jīng)功能保護(hù)滿意。

聽神經(jīng)瘤；顯微手術(shù)；伽瑪?shù)?/p>

聽神經(jīng)瘤（acoustic neuroma）大多起源于前庭神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞，由于聽力損害往往是最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，因此傳統(tǒng)上稱之為聽神經(jīng)瘤，也可稱為前庭神經(jīng)鞘瘤（vestibular schwannoma）。聽神經(jīng)瘤的主要治療方法是顯微手術(shù)切除。隨著立體定向放射外科的發(fā)展，經(jīng)伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的病例越來越多。伽瑪?shù)吨委煹哪康氖且种颇[瘤的遠(yuǎn)期生長，保護(hù)面聽神經(jīng)、耳窩及其他顱腦神經(jīng)功能，維持或改善患者的生活質(zhì)量。少部分患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)腫瘤繼續(xù)生長、復(fù)發(fā)或癥狀加重等情況，需再行顯微手術(shù)切除腫瘤。2000年～2013年期間，我院采用顯微手術(shù)治療經(jīng)伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤失敗患者20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例中，男12例，女8例；手術(shù)時(shí)的年齡25～70歲，平均51.3歲；伽瑪?shù)吨委熤潦中g(shù)時(shí)間6～128個(gè)月，平均49.8個(gè)月，中位時(shí)間27.5個(gè)月；＞5年的4例。伽瑪?shù)吨委熐澳[瘤最大直徑2.1～3.2 cm，平均2.8 cm。術(shù)前腫瘤最大直徑平均3.6 cm。腫瘤邊緣劑量9～15 Gy，平均12.8 Gy；等劑量曲線40%～50%。

1.2 臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高癥狀20例，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈伴惡心嘔吐、視乳頭水腫；小腦及腦干受壓出現(xiàn)走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)18例。臨床首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為患側(cè)聽力進(jìn)行性下降伴耳鳴，根據(jù)腫瘤侵犯不同部位將臨床表現(xiàn)分為如下幾個(gè)方面：聽神經(jīng)受損20例，主要表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴伴眩暈；面神經(jīng)受損3例，以周圍性面癱伴面肌抽搐為主要癥狀；三叉神經(jīng)受損3例，表現(xiàn)為面部感覺異常，麻木為主，痛覺減退；尾組腦神經(jīng)受損2例，表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽困難，飲食嗆咳，同側(cè)咽反射麻痹等癥狀。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前MRI檢查腫瘤明顯增大的13例；腫瘤反應(yīng)性膨大或伴灶周水腫加重4例；腫瘤基本無變化但周邊囊變形成3例；伴梗阻性腦積水11例。

1.4 手術(shù)方法

均采用枕下-乙狀竇后入路開顱行腫瘤切除。耳后直切口，長約10 cm，上至橫竇上方2 cm，下至下頜角水平，切口下方向中線處偏斜。枕骨鱗部鉆孔，銑刀銑開，形成4.0 cm×5.0 cm大小骨瓣，上方至橫竇下緣，外側(cè)至乙狀竇后緣，下方至枕骨大孔。先放枕大池腦脊液，待腦壓下降后再牽拉小腦外側(cè)壁顯露腫瘤。術(shù)中先瘤內(nèi)取瘤，待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤及周邊結(jié)構(gòu)。在高倍顯微鏡下先分離腫瘤下級與后組腦神經(jīng)和小腦后下動脈之間的粘連，再分離腫瘤與小腦腹側(cè)面和腦干的邊界。找到面神經(jīng)的起始部，沿腫瘤表面仔細(xì)分離受壓變扁的面神經(jīng)，然后分離切除腫瘤上級和前部，最后切除內(nèi)聽道腫瘤。手術(shù)過程在面神經(jīng)監(jiān)測下操作。術(shù)后骨瓣復(fù)位。

2 結(jié) 果

手術(shù)難度明顯增加，術(shù)中見腫瘤與周圍組織、面神經(jīng)及腦干有明顯粘連。腫瘤切除程度≥95%歸為近全切除，腫瘤切除程度≥90%歸為次全切除[1]。腫瘤全切或近全切除共18例（占90%），次全切除共2例（占10%）。面神經(jīng)解剖保留18例（占90%），功能保留16例（占80%），術(shù)后隨訪6個(gè)月面神經(jīng)功能H-B分級I、Ⅱ級11例（占68.80%），Ⅲ、Ⅳ級5例（31.2%）；術(shù)前有可用聽力4例，術(shù)后有2例保存。術(shù)后顱內(nèi)壓增高癥狀全部緩解，走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀全部緩解。三叉神經(jīng)及尾組腦神經(jīng)受損癥狀不同程度緩解。圍手術(shù)期無死亡病例，腦脊液漏1例，二次手術(shù)修補(bǔ)后均好轉(zhuǎn)；尾組腦神經(jīng)麻痹1例，隨訪6個(gè)月后癥狀緩解。

3 討 論

近年來隨著顯微外科和伽瑪?shù)斗派渫饪萍夹g(shù)的發(fā)展和成熟，聽神經(jīng)瘤治療目的已從控制腫瘤為主轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅鼗颊呱尜|(zhì)量及盡量保存面聽神經(jīng)功能。目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為：對首發(fā)或復(fù)發(fā)的小型或中型聽神經(jīng)瘤，放射外科是有效的治療手段，而在這之前進(jìn)行一段時(shí)間觀察隨訪是必要的[2]。Yang等進(jìn)行的meta分析匯總了5825例患者，平均隨訪時(shí)間為41.2個(gè)月，結(jié)果顯示平均腫瘤控制率為94%，聽力保留率為57%，這一結(jié)果不受患者年齡和腫瘤大小的影響[3]。同一作者對面神經(jīng)保留率進(jìn)行的meta分析，匯總了2204例患者，平均隨訪時(shí)間為54.1個(gè)月，最終顯示平均腫瘤控制率為82.7%，而面神經(jīng)功能良好率為（House–Brackmanngrade 1，2）為96.2%。確定影響面神經(jīng)保護(hù)的因素有：①腫瘤大?。孩诨颊吣挲g；③邊界劑量[4]。同時(shí)有研究證實(shí)放射外科治療不適用于＞3 cm的聽神經(jīng)瘤[2]，因?yàn)橹委熀?個(gè)月內(nèi)腫瘤體積會持續(xù)增大，從而加重腫瘤對周圍神經(jīng)和腦干的壓迫[5]。本組4例術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤反應(yīng)性膨大或腫瘤周邊水腫加重患者，伽瑪?shù)吨委熐澳[瘤最大直徑均在3.0 cm左右，手術(shù)時(shí)間在伽瑪?shù)吨委熀?年以內(nèi)。癥狀加重時(shí)間在伽瑪?shù)吨委熀?個(gè)月左右出現(xiàn)，經(jīng)反復(fù)脫水及激素治療效果不佳，選擇開顱手術(shù)。多數(shù)研究顯示立體定向放射外科治療聽神經(jīng)瘤的控制率在90%以上。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)、囊變增大及周邊腦水腫加重而引起顱內(nèi)壓增高癥狀或嚴(yán)重走路不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀時(shí)，開顱手術(shù)不可避免。

本組病例均采用枕下-乙狀竇后入路，該入路是神經(jīng)外科醫(yī)師最熟悉、最常用的手術(shù)入路，經(jīng)此入路可切除任何大小的腫瘤，最大程度的達(dá)到面部神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的解剖保留[6]。手術(shù)末可磨除內(nèi)聽道后壁顯露內(nèi)聽道腫瘤，以彌補(bǔ)此手術(shù)入路的不足。聽神經(jīng)瘤經(jīng)伽瑪?shù)吨委熓『蟪０橛心X積水，加之局部腫瘤壓迫及周邊小腦組織水腫，骨瓣打開后，硬膜張力高。為避免急性腦膨出，剪開硬膜時(shí)先于骨窗外下方，靠近枕骨大孔處剪開硬膜2.0 cm，撕破蛛網(wǎng)膜，緩慢放出枕大池腦脊液，經(jīng)放射治療后腫瘤與周邊組織發(fā)生粘連，放腦脊液時(shí)特別注意保護(hù)尾組腦神經(jīng)。待腦壓下降后，再“C”形剪開硬腦膜牽開小腦顯露腫瘤。腫瘤暴露困難或小腦牽拉嚴(yán)重者，可切除小腦外1/3而不影響小腦功能。由于面神經(jīng)位置的不確定性，顯露腫瘤后，用電生理監(jiān)測探子探測腫瘤背側(cè)，確認(rèn)無面神經(jīng)后再切開蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜，瘤內(nèi)去除大部分腫瘤后再分離腫瘤周邊。經(jīng)伽馬刀治療后腫瘤與面聽神經(jīng)，腦干及其他周邊結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重，極易造成神經(jīng)損傷，手中操作時(shí)要更加謹(jǐn)慎。

經(jīng)伽瑪?shù)吨委熓『蟮穆犐窠?jīng)瘤手術(shù)策略與常規(guī)聽神經(jīng)瘤的手術(shù)切除基本相同。但是由于放射治療后腫瘤與神經(jīng)及周邊結(jié)構(gòu)粘連明顯，手術(shù)難度增加，對面聽神經(jīng)的保護(hù)更加困難。特別是一些巨大型腫瘤，面聽神經(jīng)被壓成薄膜狀與腫瘤包膜粘連在一起，分離時(shí)充分利用電生理監(jiān)測辨別神經(jīng)的位置和走行，勉強(qiáng)分離會影響神經(jīng)的完整性時(shí)，則銳性將神經(jīng)剪離瘤體，殘留少許腫瘤，以較好地保護(hù)面神經(jīng)。分離面神經(jīng)的方法是先找到腦干端，再顯露內(nèi)聽道端， 最后在腦池段會師。我們發(fā)現(xiàn)腫瘤與面神經(jīng)界面之間的粘連程度與面神經(jīng)功能損傷成正相關(guān)：粘連越緊密，分離界面越困難，損傷面神經(jīng)的可能性越大。Friedman等[7]報(bào)道73例經(jīng)放射治療失敗的聽神經(jīng)鞘瘤再手術(shù)病例，全切79.5%，近全切5.5%，部分切除15.1%，面神經(jīng)功能保留率85.7%。本組病例腫瘤全切或近全切除共18例（占90%），次全切除共2例（占10%）。面神經(jīng)解剖保留18例（占90%），功能保留16例（占80%），術(shù)后隨訪6個(gè)月面神經(jīng)功能H-B分級I、Ⅱ級11例（占68.8.0%），Ⅲ、Ⅳ級5例（31.2%）。近年來國內(nèi)外大宗顯微外科治療聽神經(jīng)瘤病例報(bào)告全切除率在85.3%～98.0%之間，面神經(jīng)解剖保留率在73.5%～98.5%，面神經(jīng)功能保留率在51.0%～98.2%之間[8]?？梢娰が?shù)逗笤偈中g(shù)與直接手術(shù)的病例對面神經(jīng)的保護(hù)差別不大，但術(shù)中操作難度增加。

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Microsurgery and Gamma Knife Radiosurgery for Huge Acoustic Neuromas

HU Xiang-hua*, QI Hong-xiang, CHE Xian-feng
(Department of Neurosurgery, Zibo Wangjie Cancer Hospital, Zibo 255213, China)

ObjectiveTo investigate the microsurgery method and effect of recurrence acoustic neuromas after gamma knife treatment.Method20 patients with tumor recurrence after treated with gamma knife. The sub-occipital retrosigmoid approaches were used in all patients to removal the tumors.ResultsThe tumors were adherent to facial nerve and brainstem evidently. Total or near total tumor resection was achieved in 18 cases(90%), and subtotal resection in 10 cases (10%). The anatomical integrity of the facial nerve was preserved in 90% of the cases. At last follow-up, 80% of all patients had excellent or good facial nerve function.ConclusionAcoustic neuromas treated with gamma knife might recurrence with different interval. Trans-labyrinthine removal could be an effective salvage surgery, and the postoperative facial nerve function is satisfactory.

Acoustic neuroma; Microsurgery; Gamma knife

R739.61

B

1671-8194（2014）22-0253-02

*通訊作者：E-mail：huxianghua3 @126.com