張彩霞

（北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 101149）

分娩期急性闌尾炎6例誤診分析

張彩霞

（北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 101149）

分娩；急性闌尾炎；誤診；分析

急性闌尾炎（acute appendicitis）是妊娠期最常見的外科疾病，妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非孕期相同，國內(nèi)資料0.5%～1%[1]。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多，躍進妊娠晚期，診斷越困難，誤診概率越大，延誤診斷及治療。關(guān)于分娩期合并急性闌尾炎的預防、診斷和治療。目前研究資料很少，但有不少值得探討的問題?，F(xiàn)將我院我科2012年10月至2013年4月共6例誤診患者資料進行分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料來源于我院我科2012年10月至2013年4月間收治的分娩期合并急性闌尾炎患者，年齡分別為23、26、27、29、32、37歲。妊娠周數(shù)37+6周～40+1周。發(fā)病時間到診斷最短12 h，最長約3 d。

1.2 臨床表現(xiàn)：6例分娩期合并急性闌尾炎患者，4例在臨產(chǎn)前1 h或臨產(chǎn)后分娩過程中伴有不同程度腰痛，1例患者臨產(chǎn)后伴有惡心、嘔吐、腹瀉癥狀，1例患者因陣發(fā)性腹痛劇烈難忍，堅決要求剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫，手術(shù)切除；6例患者均為因各種原因剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠；4例術(shù)后發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，伴右下腹痛，呈陣發(fā)性，1例仍主訴腹瀉、腹痛伴惡心、嘔吐，血常規(guī)、便常規(guī)正常。剖宮產(chǎn)術(shù)后查體：5例患者麥氏點壓痛（+），反跳痛不明顯，無肌緊張。6例患者均有不同合并癥：胎膜早破1例，甲狀腺功能低下4例，瘢痕子宮1例，泌尿系感染1例；5例患者產(chǎn)前血常規(guī)：白細胞升高達24×109/L，1例血常規(guī)正常；5例產(chǎn)后B超檢查提示急性闌尾炎，1例剖宮產(chǎn)同時手術(shù)，病理確診。

1.3 治療方法及結(jié)果：6例患者，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫，手術(shù)治療。5例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)明確診斷，采取藥物抗炎、抑酸保守治療。術(shù)后7 d痊愈出院。

2 討 論

2.1 闌尾是一個盲端器官，微生物、糞便進入后易引起感染、梗阻，致遠端闌尾缺血、壞死，使免疫作用減弱或消失[2]，腹痛是闌尾炎陣發(fā)性內(nèi)臟反射疼痛。

2.2 妊娠期期闌尾炎由于受妊娠的影響，特別是妊娠晚期、分娩期子宮增大最明顯，盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，甚至在子宮后方，壓痛部位也隨之上移，腹壁被抬高，炎性闌尾刺激不到壁層腹膜，所以壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯[3]。同時，受孕激素的影響，局部炎性反應受抑制，故癥狀、體征早期表現(xiàn)不明顯，給診斷帶來困難。分娩期急性闌尾炎有如下特點：①早期癥狀不典型，疼痛位置偏高，甚至可達右肋下肝區(qū)，有時因闌尾位于子宮背面時，疼痛可位于右側(cè)腰部，表現(xiàn)為腰痛。②增大子宮將壁層腹膜向前頂起，故壓痛、反跳痛和肌緊張常不明顯。③白細胞持續(xù)增高至18×109/L或分類計數(shù)中性粒細胞超過80%有臨床意義。本組6例患者無轉(zhuǎn)移右下腹痛癥狀，白細胞增高呈持續(xù)性5例，1例發(fā)病初期白細胞正常，中性粒細胞低于80%，6例均主因孕足月臨產(chǎn)住院，有宮縮伴腰痛，注意力在分娩上，白細胞雖然升高，考慮白細胞計數(shù)和分類對妊娠合并急性闌尾炎幫助不大，因為妊娠期白細胞生理性增加，妊娠晚期至分娩期可升至（20～30）×109/L，導致誤診，因盆腔內(nèi)靜脈豐富，膀胱、生殖器官、直腸三系統(tǒng)靜脈彼此相通形成盆底靜脈叢，剖宮產(chǎn)手術(shù)加重感染。由于子宮的縮復作用，子宮體變小，腹部體征變得明顯，增加了診斷依據(jù)。

2.3 超聲波檢查能夠提高妊娠期闌尾炎的診斷率，特別是在化膿性闌尾炎時，超聲波診斷較容易，闌尾呈低回聲，管狀結(jié)構(gòu)，壓之形態(tài)不改變，較僵硬，橫切面似同心圓“靶樣”圖像，闌尾直徑＞7 mm。所以，高度懷疑妊娠期闌尾炎應首選超聲波檢查，可以明確診斷，適合早中孕期及產(chǎn)后，效果好，B超診斷準確率80%～97.8%[4]。本組6例患者中，除1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療病理確診外，5例患者均為術(shù)后B超檢查明確診斷，符合診斷100%。

2.4 治療：傳統(tǒng)方法認為，妊娠合并急性闌尾炎，只要確診，應立即采取手術(shù)治療[1]。對產(chǎn)后治療急性闌尾炎方法不一，通過我們的觀察，剖宮產(chǎn)術(shù)后，應根據(jù)患者具體情況采取個體化治療方案。本案6例患者，1例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)切除闌尾送病理，4例患者剖宮產(chǎn)后12 h確診，1例剖宮產(chǎn)后66 h確診，延誤了診斷，手術(shù)治療患者及家屬難以接受，我們采取個體化治療方案：半臥位，抗炎、抑酸治療1周，痊愈出院，隨診1個月，未復發(fā)。

2.5 經(jīng)驗：①對于妊娠晚期及分娩期合并急性闌尾炎患者，可采取下列檢查方法有助于診斷[5]：a.Bryman試驗：囑患者取右側(cè)臥位，妊娠子宮移至右側(cè)引起疼痛，提示疼痛并非子宮的疾病所致；b.Alder試驗：檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上，囑患者取左側(cè)臥位，使子宮移至左側(cè)，如壓痛減輕或消失，急性闌尾炎可能性大。本文6例患者都未做上述檢查，導致漏診、誤診，延誤了治療，應吸取教訓。②剖宮產(chǎn)手術(shù)后大量鹽水沖洗盆腹腔，致炎癥擴散、加重。③盆腔內(nèi)靜脈豐富，膀胱、生殖器官、直腸三系統(tǒng)靜脈彼此相通形成盆底靜脈叢，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)加重盆腔充血，感染易擴散，危害加重。④孕婦本身妊娠期抵抗力低下，本文6例患者，其中4例合并甲狀線功能減低，1例合并心肌炎、瘢痕子宮，1例宮口開全1 h后急診剖宮產(chǎn)，由于術(shù)前、術(shù)中未能及時診斷，剖宮產(chǎn)手術(shù)的常規(guī)操作沖洗腹腔等也加重炎癥的擴散。⑤但產(chǎn)后子宮的縮復，使大網(wǎng)膜下移，又局限了炎癥的擴散，增加了個體化治療方案藥物保守治療的成功率，必須強調(diào)，在用藥方面，需合理使用抗生素，闌尾炎時，厭氧菌感染占75%～90%，應選擇針對厭氧菌的抗生素。作為產(chǎn)科醫(yī)務工作者，首先應加強自身素質(zhì)建設，提高對高危妊娠的識別能力和管理水平[5]。加強產(chǎn)科醫(yī)師技術(shù)能力和水平建設，提高處理高危妊娠的能力和成功率，避免漏診、誤診，延誤了治療。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M]. 7版.北京:人民衛(wèi)生出版,2011:160-162.

[2] 張應天.妊娠各期急性闌尾炎的特點與處理[J].實用外科雜志, 1993,13(8):452.

[3] 劉承訓,王敬云.妊娠合并急性闌尾炎的診斷與處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,15(8):451-453.

[4] 李佳平.妊娠中晚期合并外科急腹癥21例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(9):534-536.

[5] 張為遠.產(chǎn)科領(lǐng)域面臨的機遇與挑戰(zhàn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013, 48(4):261-263.

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1671-8194（2014）22-0221-02