曹新亮 孫鄭春 馬旭東

（鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣33例臨床分析

曹新亮 孫鄭春 馬旭東

（鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

目的探討顯微鏡下面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床療效。方法對我院2011年4月至2013年11月收治的33例面肌痙攣患者采取面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)電話及預(yù)約隨訪5～35個月，33例患者中，術(shù)后24例面肌痙攣立即消失，2例患者術(shù)后2周內(nèi)痙攣逐漸停止，5例術(shù)后3～8個月痙攣逐漸消失，2例明顯減輕，手術(shù)有效率為100%?；颊咝g(shù)后并發(fā)遲發(fā)性面癱7例，暫時性聽力下降3例，耳鳴3例，一過性腦脊液鼻漏1例，口周皰疹1例。平均隨訪18個月，治愈率93.94%（31/33），無復(fù)發(fā)。結(jié)論顯微血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣安全有效的顯微外科手術(shù)方法。

顯微血管減壓術(shù)；面肌痙攣；治療

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）又稱為面肌抽搐，指一側(cè)面 部肌肉反復(fù)不自主地陣發(fā)性無痛性抽搐，是臨床上常見的良性功能性疾病，其進(jìn)展緩慢。但是面部肌肉反復(fù)不自主地抽動會引起患者心理和社交活動障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我科自2011年4月至2013年11月收治33例面肌痙攣患者，均在顯微鏡下采用面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共33例，其中男性13例，女性20例；年齡31～61歲，平均年齡48.3歲；病程0.5～20年，平均5.7年；左側(cè)病變15例，右側(cè)病變18例，均為單側(cè)發(fā)病。手術(shù)前均采用頭顱CT或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)占位病變；行3.0 TMRI面神經(jīng)薄掃，術(shù)前查找責(zé)任血管，評估手術(shù)難度。

1.2 手術(shù)方法[2]：手術(shù)全部采用經(jīng)口插管全身麻醉，取健側(cè)向下側(cè)臥位，取耳后發(fā)際內(nèi)豎切口，長4～6 cm。開骨窗直徑約2～2.5 cm，硬膜切開后，移入顯微鏡，顯露面神經(jīng)出腦干處（root exit zone，REZ）；仔細(xì)識別壓迫責(zé)任血管，將其推移離開REZ充分減壓，選擇合適大小和形狀的Teflon墊棉置于責(zé)任血管與腦干之間，術(shù)野徹底止血，嚴(yán)密縫合硬膜，骨窗鈦網(wǎng)修補(bǔ)，分層關(guān)顱，不留置引流管。術(shù)后嚴(yán)格臥床48 h，給于預(yù)防感染、對癥、支持等治療。

2 結(jié) 果

全部病例隨防5～35個月，平均18個月。隨訪時間內(nèi)療效評價：首先根據(jù)面肌痙攣程度術(shù)前判定：患側(cè)面肌痙攣嚴(yán)重程度按Shorr標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：0級：無痙攣；Ⅰ級：外部刺激引起瞬目增多；Ⅱ級：輕度，眼瞼面肌輕微顫動，無功能障礙；Ⅲ級：中度，明顯痙攣，輕度功能障礙；Ⅳ級：重度，嚴(yán)重痙攣和功能障礙，伴瞼裂變小，視力下降，影響工作、行走等。0～Ⅱ級者給予觀察或藥物治療，術(shù)前Ⅲ、Ⅳ級者給予微血管減壓術(shù)，術(shù)后由Ⅲ～Ⅳ級降為0級為完全緩解，由Ⅲ～Ⅳ級降為Ⅰ～Ⅱ級者為明顯緩解，未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)即為無效。本組33例患者中24例面肌痙攣癥狀于MVD術(shù)后立即完全緩解（Shorr0級）；7例患者癥狀于術(shù)后2周至8月內(nèi)逐漸完全緩解（Shorr0級）；手術(shù)完全緩解率為93.94%，另2例患者癥狀術(shù)后也出現(xiàn)明顯緩解（ShorrⅠ～Ⅱ級）。術(shù)后并發(fā)癥：遲發(fā)性面癱7例，暫時性聽力下降3例，耳鳴3例，均給予活血化瘀、神經(jīng)營養(yǎng)、維生素類藥物應(yīng)用，均在10 d～6個月內(nèi)逐漸緩解和消失；一過性腦脊液鼻漏1例，經(jīng)臥床、脫水治療3 d后消失；口周皰疹1例，給予阿昔洛韋1周后消褪。

3 討 論

面肌痙攣發(fā)病率約為6.4/10萬，多發(fā)于中年人，女性多見。目前臨床上治療面肌痙攣的方法很多，如藥物、理療、針灸、神經(jīng)阻滯、射頻、肉毒素注射以及手術(shù)治療：選擇性神經(jīng)切斷術(shù)、遠(yuǎn)段神經(jīng)抽出術(shù)等，這些治療雖然能在一定程度上暫時減輕抽搐發(fā)作，但是長期隨訪發(fā)現(xiàn)它們均不能徹底治愈面肌痙攣，并且容易造成不同程度的面癱?，F(xiàn)在面神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）因其治愈率高、安全性好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，逐漸成為國際公認(rèn)的治療HFS的首選方式[1]。

3.1 診斷及鑒別診斷。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)：患側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、不規(guī)律的、無痛性的不自主抽動，可自行緩解，常因精神緊張、自主運(yùn)動而加劇，發(fā)作自眼瞼開始逐漸向下發(fā)展至面頰部、口角；頭顱CT或MRI檢查排除顱內(nèi)占位病變或3.0TMRI面神經(jīng)薄掃發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管；面部肌電圖出現(xiàn)節(jié)律性的頻率為每秒5～20次的爆發(fā)放電，同時也有單次的和持續(xù)時間較長的爆發(fā)放電，后者的放電頻率可以高達(dá)150～250次/秒，可以據(jù)此確立診斷[1]。但需與以下疾病鑒別：繼發(fā)性面肌痙攣、癔癥性眼瞼痙攣、習(xí)慣性面肌痙攣、Meige綜合征、舞蹈病及手足徐動癥。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備。一般健康狀態(tài)良好，年齡在65歲以下的面肌痙攣患者是手術(shù)治療的適應(yīng)證[3]。首先完善術(shù)前檢查，綜合評價心、肺重要臟器功能，排除手術(shù)禁忌證；術(shù)前行頭顱CT或MRI，排除繼發(fā)性面肌痙攣；3.0TMRI了解面聽神經(jīng)與周圍血管關(guān)系，初步判斷責(zé)任血管。

3.3 責(zé)任血管識別。引起面肌痙攣的責(zé)任血管可能是動脈、靜脈或動靜脈同時壓迫，可能是粗大的椎動脈或細(xì)小的穿動脈，可能是單一血管壓迫也可能是多根血管同時壓迫。責(zé)任血管多呈拌狀從面神經(jīng)REZ通過并造成壓迫。注意勿將位于面神經(jīng)遠(yuǎn)端段、在橋腦側(cè)池內(nèi)的游離血管，尤其是僅與面神經(jīng)干接觸或并行的血管誤認(rèn)為責(zé)任血管。當(dāng)REZ有多根血管存在時，責(zé)任血管常位于血管叢的深面。本組資料小腦前下動脈13例（39.4%），小腦后下動脈10例（30.3%），小腦前下動脈+椎動脈4例（12.1%），小腦前下動脈+椎動脈5例（15.1%），小腦前下動脈+小腦后下動脈1例（3.1%），與文獻(xiàn)報告大致相當(dāng)。

李世亭等認(rèn)為責(zé)任血管可位于面神經(jīng)根的任何一區(qū)，他們研究發(fā)現(xiàn)80%～90%的患者責(zé)任血管位于傳統(tǒng)的REZ 區(qū)（Ⅰ～Ⅲ區(qū)），超過10%以上的患者責(zé)任血管可以同時位于面神經(jīng)根腦池段（Ⅳ區(qū)），其中有約3%～5%的患者責(zé)任血管可以單獨(dú)位于IV區(qū)[4]。如術(shù)中常規(guī)探查未發(fā)現(xiàn)明顯責(zé)任血管，可考慮探查面神經(jīng)腦池段（IV區(qū)），遠(yuǎn)端血管壓迫對面肌痙攣手術(shù)的療效有明確影響，對其進(jìn)行減壓能夠降低術(shù)后延遲治愈的發(fā)生率，但要避免盲目處理面聽神經(jīng)相關(guān)血管導(dǎo)致面癱、耳聾、聽力下降等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防：手術(shù)開骨窗時前緣盡量靠近乙狀竇，能減輕對小腦的牽拉，避免小腦損傷；乳突氣房打開時，及時用骨蠟封閉，避免術(shù)后腦脊液漏；術(shù)中盡量減少小腦與顱底的分離問隙，緩慢釋放腦脊液，避免遠(yuǎn)隔部位血腫及硬膜下血腫；如術(shù)野出血，應(yīng)沖洗干凈后再繼續(xù)操作，避免誤傷神經(jīng)、血管；仔細(xì)辨認(rèn)責(zé)任血管，小心保護(hù)細(xì)小分支是減少功能性并發(fā)癥、減輕術(shù)后反應(yīng)的有效環(huán)節(jié)；調(diào)整好吸引器壓力，以避免對面、聽神經(jīng)造成負(fù)壓吸引損傷；術(shù)中盡量避免手術(shù)器械觸及聽神經(jīng)及內(nèi)聽動脈，避免聽力下降及永久性耳聾；注意Teflon墊棉的大小，過大、過多容易形成新的壓迫導(dǎo)致術(shù)后無效或復(fù)發(fā)，過小、過少容易脫落導(dǎo)致手術(shù)失??；責(zé)任血管墊墊棉后動脈不能扭曲成角，勿傷腦干穿動脈和神經(jīng)根滋養(yǎng)血管，否則可能影響血供導(dǎo)致腦干梗死等功能障礙；術(shù)中持續(xù)牽拉小腦半球的時間不宜超過5 min，間隔應(yīng)＞2 min，以免聽神經(jīng)長時間張力過高而引起聽力障礙；避免面神經(jīng)和腦干穿動脈損傷能有效地減少面癱的發(fā)生；嚴(yán)密縫合硬膜，嚴(yán)格分層縫合手術(shù)切口以減少術(shù)后腦脊液漏。

總之，微血管減壓技術(shù)是目前唯一能夠根治HFS的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在治療面肌痙攣時明確診斷，排除繼發(fā)病變，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前檢查，正確尋找并處理責(zé)任血管，全程時刻注意防止并發(fā)癥，再配以規(guī)范的手術(shù)操作，嫻熟的顯微操作技術(shù)能夠取得令人滿意的手術(shù)效果。

[1] 龐明志,魯曉杰,王鵬,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔入路微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣34例分析[J].中華顯微外科雜志,2013,36(34):214.

[2] 于炎冰,張黎.經(jīng)乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的手術(shù)技巧[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(3):322.

[3] 王任直.施米德克·斯威特神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1496.

[4] 李世亭,王旭輝.面肌痙攣的診斷與治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(6):481-483.

[5] 任杰,袁越,張黎,等.面神經(jīng)遠(yuǎn)端血管壓迫對面肌痙攣手術(shù)療效的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(1):48-50.

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1671-8194（2014）22-0208-02