申祝青

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州縣靖州醫(yī)院，湖南 懷化 418400）

探討損傷控制性手術(shù)在原發(fā)性肝癌合并肝硬化中的臨床應(yīng)用

申祝青

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州縣靖州醫(yī)院，湖南 懷化 418400）

目的探討損傷控制性手術(shù)在原發(fā)性肝癌合并肝硬化中的臨床應(yīng)用。方法選取2011年2月至2013年3月前來我院治療的原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者70例，回顧性分析這些患者經(jīng)損傷控制性手術(shù)治療后的臨床資料。結(jié)果所有原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者經(jīng)損傷控制性手術(shù)全部存活，術(shù)后發(fā)生10例并發(fā)癥，其中3例切口感染，3例中度腹水，2例肺部感染，2例胸腔積液，10例經(jīng)過保守治療均治愈。結(jié)論損傷控制性手術(shù)選用合適的術(shù)式治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以減少病死率，并減少術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

損傷控制性手術(shù)；原發(fā)性肝癌合并肝硬化；臨床應(yīng)用

損傷控制性手術(shù)在外科治療中作為一種新理念，近年來外科界頗為重視[1-2]。這種手術(shù)在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)保持的原則是盡量減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷以及縮短手術(shù)所需時(shí)間。它適用于救治腹部臟器及多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、手術(shù)大創(chuàng)傷及高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者。本文選取2012年2月至2013年3月前來我院治療的原發(fā)性肝癌合并肝硬化的70例患者，經(jīng)過損傷控制性手術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

70例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者，其中男45例，女25例，年齡在29～67歲，平均年齡為49.6歲。腫瘤位置：15例累及肝左葉，50例累及肝右葉，5例肝左右葉均累及。病灶數(shù)量：單個(gè)病灶64例，兩個(gè)及以上6例。腫瘤直徑：5 cm以下有43例，10 cm以上7例，其余20例在5～10 cm之間。所有患者均合并有肝硬化。患者入院時(shí)按Child-Pugh將肝功能分為A、B、C三個(gè)等級，分別為48、19、3例。入院后采取保守護(hù)肝治療保證患者在術(shù)前呈A級或B級。

1.2 方法

本組病例選用3種損傷控制性方法[1]治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者。①Pringle間歇阻斷法 此種技術(shù)阻斷時(shí)間一般15～20 min，重度肝硬化患者不應(yīng)超過15 min，如果一次阻斷沒有完全切除病變組織，還可采取常溫間歇阻斷，間歇3 min，每次阻斷15 min。其中42例使用此方法切除不規(guī)則肝葉。②選擇性肝血流阻斷法 解剖第一肝門，根據(jù)腫瘤位置決定阻斷肝葉血流的位置，以便完成切除肝葉的手術(shù)，其中有16例使用此種方法切除肝葉。③局部血流阻斷技術(shù) 腫瘤周邊使用肝針進(jìn)行U形交鎖縫合，切除肝臟時(shí)使用手指壓迫止血。適用于肝臟表面或邊緣的小肝癌切除。12例患者使用此種方法。在肝實(shí)質(zhì)性分離時(shí)優(yōu)先采用CUSA，重度肝硬化使用鉗夾來減少術(shù)中出血量以縮短手術(shù)所需時(shí)間?？p合肝臟創(chuàng)面時(shí)盡量對攏，可減少創(chuàng)面出血或術(shù)后出現(xiàn)膽漏。如果創(chuàng)面不易縫合，可采用大網(wǎng)膜和鐮狀韌帶覆蓋、絲線縫合固定等方法。

2 結(jié) 果

70例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者經(jīng)損傷控制性手術(shù)后均存活，無死亡病例。術(shù)后發(fā)生10例并發(fā)癥，其中有3例切口感染，3例中度腹水，2例肺部感染，2例胸腔積液，經(jīng)過保守治療全部治愈。

3 結(jié) 論

原發(fā)性肝癌合并肝硬化在我國較為常見，傳統(tǒng)手術(shù)一般比較注重徹底性，對此類患者大多實(shí)施規(guī)則性肝臟切除，結(jié)果不僅手術(shù)往往需要時(shí)間較長，術(shù)中出血較多，而且肝組織也過多被切除。這些問題常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如重度黃疸、大出血、重度腹水、殘存肝代償能力不足甚至肝衰竭等狀況。損傷控制性手術(shù)理念原則是盡量采用小的創(chuàng)傷來獲取患者最大程度的康復(fù)[3-4]，所以頗受重視。

減少肝臟手術(shù)出血的最有效方法是采用第一肝門入肝血流阻斷，但是對于肝硬化患者來說入肝血流阻斷時(shí)間越長，肝細(xì)胞越易出現(xiàn)不可逆損害，甚至發(fā)生肝功能衰竭。此次研究中有42例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者使用Pringle間歇阻斷技術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好。此類方法較適合輕度肝硬化、腫瘤較小、術(shù)前肝功好及阻斷時(shí)間短的患者。這樣可以縮短手術(shù)所需時(shí)間、減少出血并可減輕對殘存肝組織的損傷。對于重度肝硬化患者，一般采取選擇性肝血流阻斷的方法，切除肝葉時(shí)還可聯(lián)合U型交鎖縫合，這樣可以有效減少術(shù)中出血量，健側(cè)肝臟保持正常血供，減輕再度損傷，預(yù)防術(shù)后殘存肝臟組織損傷致功能衰竭，此次研究有16例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者采用這種方法，效果較好。對于腫瘤位置在肝臟表面或處在邊緣的小型肝癌，實(shí)施切除手術(shù)時(shí)使用U型交鎖縫合和手指壓迫出血的方法行手術(shù)，可避免組織缺血而損傷肝臟，此次研究12例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者采取此種措施，效果較好。在手術(shù)過程中要使用恰當(dāng)?shù)那谐绞?，保留殘肝防止肝功衰竭，肝臟發(fā)生硬化時(shí)，儲備能力很弱，肝細(xì)胞的再生能力也較差，如果使用大規(guī)模規(guī)則性切除肝臟極易導(dǎo)致殘存肝代償不足引起肝衰竭。此次研究根據(jù)肝硬化嚴(yán)重程度及腫瘤大小及部位實(shí)施不規(guī)則切除有58例患者，還有局部切除12例患者，術(shù)后原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者均沒有出現(xiàn)肝功衰竭的情況。肝切除手術(shù)在處理創(chuàng)面時(shí)要仔細(xì)對攏縫合，尤其對于創(chuàng)面間張力小的，盡量不要?dú)埩羲狼?。如果?chuàng)面間不易縫合，張力較大，可采用大網(wǎng)膜和鐮狀韌帶覆蓋、絲線縫合固定等方法，不可大塊縫扎或者反復(fù)縫合肝臟組織，避免加重?fù)p害肝細(xì)胞，造成肝組織壞死。

本文研究采用損傷控制性手術(shù)應(yīng)用于治療70例原發(fā)性肝癌合并肝硬化的患者沒有出現(xiàn)死亡病例，全部存活，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，且經(jīng)過保守治療后均治愈。由此可見損傷控制性手術(shù)采取合適的術(shù)式治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以減少患者病死率，并可減少術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床推廣使用。

[1] 余繼海,許戈良,馬金良,等.損傷控制和加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌合并肝硬化手術(shù)治療中的價(jià)值[J].肝膽外科雜志,2010,18(1):19-20.

[2] 黃文峰,石鵬,楊晶,等.損傷控制和加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌手術(shù)治療中的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(21):70-71.

[3] 曹曉飛,劉慶宏,程國昌,等.應(yīng)用損傷控制性理論治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化的體會(附49例報(bào)道)[J].臨床外科雜志,2009,17(9):604-605.

[4] 儲文軍,馬大喜,朱建華,等.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝臟外傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(4):275-276.

R735.7

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1671-8194（2014）22-0132-02