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        論“氣陷證”及“升氣劑”

        2014-01-26 14:29:37王永恒馬玄靜周計(jì)春
        關(guān)鍵詞:髓海李東垣升陽

        王永恒,張 弘,馬玄靜,周計(jì)春△

        (1.河北以嶺醫(yī)院心內(nèi)科,石家莊 050091;2.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050091)

        氣是中醫(yī)重要的概念之一,升降浮沉是其基本運(yùn)動(dòng)形式,天地四時(shí)之氣,春夏主升浮,萬物生長(zhǎng),秋冬主沉降,萬物收藏。李東垣曾云:“經(jīng)言歲半以前天氣主之,在乎升浮也……歲半已后地氣主之,在乎沉降也……升已而降,降已而升,如環(huán)無端,運(yùn)化萬物,其實(shí)一氣也。”[1]22人處于天地之間,如同一小乾坤,也是同樣道理?!叭f物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,準(zhǔn)繩陰陽。蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也?!盵1]22

        氣的升降出入是通過臟腑功能活動(dòng)實(shí)現(xiàn)的,升降平衡是維持人體正常生理的必要條件,當(dāng)臟腑功能失調(diào)、氣的運(yùn)動(dòng)失去平衡便會(huì)導(dǎo)致虛、郁、逆、陷等多種病證。在方劑教材中,補(bǔ)氣、行氣、降氣劑均有專節(jié)闡述,而臨床中療效確切的“升氣劑”多混跡于“補(bǔ)氣”之中。明代醫(yī)家繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》在“十劑”基礎(chǔ)上就補(bǔ)充了升、降2劑,認(rèn)為“升降者,治法之大機(jī)也”。他說“經(jīng)曰:高者抑之,即降之義也;下者舉之,即升之義也。是以病升者用降劑,病降者用升劑”[2]。茲對(duì)氣陷證及升氣劑闡述如下。

        1 氣陷證分類及升氣劑

        1.1 中氣下陷——補(bǔ)中益氣湯

        在人體氣機(jī)的升發(fā)中脾起主要作用:“脾氣主升”,“脾主升清”,清是指水谷精微,脾將胃之谷氣精微上輸于心、肺,靠心推動(dòng)血脈和肺的宣發(fā)敷布作用將氣血敷布全身,灌溉四旁,內(nèi)而五臟六腑,上而頭腦官竅,外而筋骨手足得以稟氣受血方能各行其職。若飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷?!皳p傷脾胃,真氣下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而無春夏,乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣,而百病皆起”,[1]22如同自然界之春生之氣不足,治療則需益氣升陽以復(fù)其春生之氣。

        李東垣認(rèn)為脾胃內(nèi)傷最易造成熱中證:“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行,則無陽以護(hù)營(yíng)衛(wèi),則不任風(fēng)寒,乃生寒熱,此脾胃之氣不足所致也”。[1]11這種“熱”一定區(qū)別于外感風(fēng)寒所得之寒熱,二者“頗同而實(shí)異,內(nèi)傷脾胃乃傷其氣,外感風(fēng)寒乃傷其形”。為使大家不惑于內(nèi)外之傷,他稱這種由于脾胃虛而發(fā)的火為“陰火”。

        內(nèi)傷熱中證表現(xiàn)錯(cuò)雜,但主要病機(jī)是脾胃虛弱,導(dǎo)致元?dú)馓?,元?dú)馀c陰火不兩立,陰火上沖而成“熱中”,所以主要表現(xiàn)為脾胃氣虛和火熱亢盛兩大證候。治療與外傷大不相同:“傷其外為有余,有余者瀉之,傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之。”治療“大忌苦寒之藥,損其脾胃”,當(dāng)“以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣”,[1]11因此創(chuàng)立了著名的方劑補(bǔ)中益氣湯,正所謂“勞者溫之”。

        按其師張?jiān)厮庮惙ㄏ蠓治?,方中由濕化成和風(fēng)升生兩部分藥物組成[3],前者包括黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、白術(shù)6味,恢復(fù)脾胃之功能,補(bǔ)脾胃之元?dú)猓挚珊脱須?,達(dá)到甘溫除熱的目的;后者包括升麻、柴胡以引氣上升:“味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽氣”,復(fù)其本位。2組藥辛甘相伍,“當(dāng)升當(dāng)浮,使生長(zhǎng)之氣旺”,前者量大,后者量少,“甘多辛少之藥治之,是其本法也”。全方正是針對(duì)“有秋冬而無春夏”的病機(jī),益氣升陽、元?dú)獬渑?,陰火則斂。

        補(bǔ)中益氣湯始為氣虛熱中證所設(shè),但只要病機(jī)為脾胃內(nèi)傷、升舉無力,出現(xiàn)乏力、便溏、頭暈、內(nèi)臟下垂等癥狀,一派有秋冬無春夏之象者,均可化裁使用。李東垣指出:“發(fā)明脾胃一病,不可一例而推之,不可一途而取之”,主張“隨時(shí)為病,隨病治方”。長(zhǎng)夏季節(jié)暑熱之邪傷及脾胃而發(fā)病,制清暑益氣湯;濕熱較重,將清熱除濕之黃連、黃芩伍入益氣升陽藥中,合為甘寒之劑,名補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯;肺之脾胃虛,制升陽益胃湯,使中氣升發(fā)則肺氣自復(fù)。

        1.2 大氣下陷——升陷湯

        《內(nèi)經(jīng)》《金匱》均言及“大氣”,喻昌詳加闡述,認(rèn)為它是包舉肺外能“統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò),而令充周無間,環(huán)流不息,通體節(jié)節(jié)皆靈”的磅礴大氣,“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息”,必賴胸中大氣,斡旋其間。喻昌認(rèn)為:“胸中陽氣,如離照當(dāng)空,曠然無外,設(shè)地氣一上,則窒塞有加,故知胸痹者,陽氣不用、陰氣上逆之候也。[4]”雖未創(chuàng)立專方,但認(rèn)為《金匱》之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯及薤白、白酒、蒼術(shù)等藥物均可通陽除飲散寒,以使胸中大氣得復(fù)。

        張錫純以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)大氣之生理、病理詳加闡發(fā),并創(chuàng)制專方。認(rèn)為大氣之化生是“以元?dú)鉃楦?,以水谷之氣為養(yǎng)料”,其位置“以胸中之地為宅窟者也”。認(rèn)為“誠(chéng)以其能撐持全身,為諸氣之綱領(lǐng),包舉肺外,司呼吸之樞機(jī),故鄭而重之曰大氣”,認(rèn)為“此氣一虛,呼吸即覺不利,而且肢體酸懶,精神昏憒,腦力心思,為之頓減”[5]。

        引起大氣虛陷的原因?yàn)椤岸嗟弥π∪沃鼗蜩崭沽ψ?,或病后氣力未?fù),勤于動(dòng)作,或因泄瀉日久,或服破氣藥太過,或氣分虛極自下陷,種種病因不同”。其脈象“微細(xì)遲弱……實(shí)與寒飲結(jié)胸相似”。

        大氣虛陷有緩急之別,緩則因大氣虛餒,表現(xiàn)為心肺之氣衰;急者可引起猝死。創(chuàng)立名方升陷湯專治胸中大氣下陷,方中黃芪為君,既善補(bǔ)氣又善升氣,佐以涼潤(rùn)知母防其熱,少陽之柴胡、陽明之升麻分從左右升舉下陷之氣,桔梗為舟楫之藥,載藥上行,臨床中若氣分虛極酌加人參或桑寄生以培氣之本,或加山萸肉以防氣之渙,使升者不至復(fù)陷。氣陷重而致少腹下墜或更作痛,加大升麻用量;若兼有胸陽不振、水飲寒邪阻蔽者,則酌加麻黃、桂枝、細(xì)辛、蒼術(shù)、薤白等通陽散寒藥。

        1.3 上氣虛陷——益氣聰明湯

        “上氣”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》,指頭部之氣。頭居至高之位,為精明之府,有官竅居之?!鹅`樞·口問》描述了上氣虛陷的表現(xiàn):“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?!鄙蠚馓撓葑C是與中氣下陷、大氣下陷相對(duì)而言的一種氣陷證候,主要表現(xiàn)為大腦思維及耳目視聽功能障礙。

        上氣與臟腑相關(guān),同樣靠中焦脾胃之奉養(yǎng)?!端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?!崩顤|垣也認(rèn)為:“上氣不足,腦為之不滿……皆因脾胃先虛而氣不上行之所致也?!崩顤|垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出,益氣升陽是其治療大法:“升者,充塞頭頂,則九竅通利也”,制益氣聰明湯以升補(bǔ)上氣。

        益氣聰明湯載于《東垣先生試效方·眼門》,用以治療“飲食不節(jié),勞役形體,脾胃不足,得內(nèi)障、耳鳴”[6]等癥,本是升補(bǔ)“上氣”治療眼、耳諸疾的方劑,故名益氣聰明湯,服后“精神過倍,元?dú)庾砸妗?,圓機(jī)活法可用治發(fā)熱、腹痛、泄瀉、脫肛、帶下等。方中黃芪、人參補(bǔ)氣為主,升麻、葛根、蔓荊子升陽為輔,白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)以平肝,黃柏益陰降火以補(bǔ)腎。汪昂將二者作用進(jìn)行了概括:“蓋目為肝竅,耳為腎竅,故又用二者平肝滋腎也?!鼻濉べM(fèi)伯雄著《醫(yī)方論》言:“此方重脾胃而兼治肝腎,立意最精?!?/p>

        2 氣陷證的鑒別診斷

        2.1 中氣下陷和大氣下陷之區(qū)別

        中氣下陷和大氣下陷均屬氣陷證,但二者不必兼見,前者主要表現(xiàn)脾胃癥狀,后者主要表現(xiàn)為心肺癥狀,前者是脾氣虛慢性演化而來,后者“不必皆內(nèi)傷也,外感證亦有之”。而且中氣下陷“不若大氣下陷之尤屬危險(xiǎn)也”。對(duì)于“因中氣下陷,泄瀉日久,或轉(zhuǎn)致大氣下陷者”,可仿補(bǔ)中益氣湯之意,去知母加白術(shù);“若大氣下陷,而中氣不下陷者,白術(shù)亦可不用,恐其氣分或有郁結(jié),芪術(shù)并用易生脹滿也”。所以張錫純“不僅不晦東垣之法,且足補(bǔ)東垣之未逮”,升陷湯源于補(bǔ)中益氣湯又有所發(fā)展,在藥物用量、藥性方面均有區(qū)別:“前者偏急,后者偏緩;前者性平,后者性溫,前者量大功專,后者量小緩圖”[7]。

        2.2 上氣不足與髓海不足之區(qū)別

        “腦為髓之?!保^部虛證尚有腎虛髓??仗撘婚T,二者區(qū)別在于:一是主骨生髓,故髓海不足之根源在于腎虧,見癥以下氣不足為主,如腰膝酸軟、行走不便等;上氣不足癥沒有這些癥狀。《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”二是髓海為有形之質(zhì),其盈虧變化緩慢,當(dāng)出現(xiàn)髓海不足癥狀時(shí)多為持續(xù)性,而氣屬無形、變動(dòng)不止,故上氣不足之癥臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重,或?yàn)殛嚢l(fā);三是上氣不足經(jīng)過合適治療,多可較快得以恢復(fù),若上氣不足進(jìn)一步發(fā)展,髓海久失其養(yǎng),可發(fā)展為髓海不足之證,上病及下可形成腎衰之證[8]。

        3 升氣劑的配伍規(guī)律

        3.1 益氣藥的用量

        氣陷證必兼氣虛,上氣下陷、大氣下陷或兼脾胃虛,補(bǔ)氣藥是治本之藥,但必須合用升陽藥才能復(fù)其生機(jī),這也是補(bǔ)氣劑和升氣劑的主要區(qū)別。黃芪“既善補(bǔ)氣,又善升氣”,是升陽舉陷方首選藥物,兼具益氣升陽兩方面作用。但大氣下陷病勢(shì)較急,升陷湯中用量應(yīng)大,原方六錢,臨證可達(dá)數(shù)兩,并可伍用人參數(shù)錢大補(bǔ)元?dú)猓簧捷菙?shù)錢收斂固脫,重劑以救其急,若不見中氣虛陷不配白術(shù);上氣虛陷,位居高巔,益氣藥量小則不及其位,黃芪、人參方中用量均為半兩;但中氣下陷病勢(shì)既緩,中土本虛,運(yùn)化不足,補(bǔ)中益氣湯黃芪僅用五分,病甚者一錢,人參僅用三分,全方用量?jī)H三錢三分,小量緩圖,并有陳皮疏導(dǎo),

        以復(fù)中土之運(yùn)化。

        3.2 風(fēng)藥的作用

        風(fēng)藥屬“風(fēng)升生”類,在時(shí)應(yīng)春,內(nèi)應(yīng)肝膽。李東垣認(rèn)為,脾氣的上升與肝膽春生之令的升發(fā)有著密切關(guān)系:“春氣升則萬化安”,肝膽行春生之令則脾能升清,故風(fēng)藥應(yīng)春,通過升發(fā)肝膽春生之氣以升提清陽。以經(jīng)分論,羌活、獨(dú)活、防風(fēng)升太陽之氣,升麻、葛根升陽明之氣,柴胡升少陽之氣,桔梗為舟楫之藥,載諸藥上行。風(fēng)藥的主要作用是“行春升之令”,配合益氣藥升陽舉陷,另外還有散火、勝濕、疏肝之用。對(duì)于風(fēng)藥不可過服,因?yàn)椤爸T風(fēng)之藥,損人元?dú)?,而益其病故也”,李東垣常伍少量黃柏、白芍防升散太過。

        [1] 金·李杲.脾胃論[M].沈陽:遼寧科技出版社,1997:22,11.

        [2] 任春榮.繆希雍醫(yī)學(xué)全書·神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:23.

        [3] 谷建軍,趙艷.補(bǔ)中益氣湯方理論內(nèi)涵評(píng)析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(10):58.

        [4] 清·喻昌.醫(yī)門法律[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:9.

        [5] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊:河北科技出版社,2002:115.

        [6] 葉川,建一.金元四大醫(yī)學(xué)家名著集成·東垣試效方[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1995:617.

        [7] 余臣國(guó).升陷湯與補(bǔ)中益氣湯的鑒別使用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(12):134.

        [8] 胡玉靈,徐秀芝.淺談上氣不足癥之治療[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,1:55.

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