李淑萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

黃煌教授幾十年來(lái)致力于經(jīng)方的教研與臨床，其研究經(jīng)方的視角獨(dú)樹一幟，在“以人為本”的醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下，創(chuàng)造性地提出了“藥人”、“方人”體質(zhì)學(xué)說(shuō)[1],認(rèn)為在臨床上正確識(shí)別不同“病的人”(確定體質(zhì))，尋找經(jīng)典中藥和經(jīng)方與“人”的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，是有效且安全使用中藥的基礎(chǔ)，是臨床療效的關(guān)鍵所在，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 “人本”體質(zhì)觀的形成

黃煌早年曾跟隨夏奕鈞等江陰老中醫(yī)學(xué)習(xí)，夏老通過(guò)望咽查腹判定體質(zhì)的簡(jiǎn)潔診法和用藥思路[2]，令他印象深刻。此外，葉天士凡看病先論體質(zhì)、形色、脈象的思想及日本漢方醫(yī)森道伯創(chuàng)立的一貫堂體質(zhì)論，對(duì)黃煌體質(zhì)觀的形成具有很大的促進(jìn)作用。

如果說(shuō)各家理論為黃煌體質(zhì)觀的形成奠定了基礎(chǔ)，而張仲景學(xué)說(shuō)則為其注入了內(nèi)涵。張仲景學(xué)說(shuō)中有許多關(guān)于患者體貌體態(tài)特征及疾病易趨性的記載，如尊榮人“骨弱肌膚盛”，濕家多“面黃而形腫”等，這些患者的個(gè)體特征和體質(zhì)狀態(tài)是張仲景處方用藥的重要依據(jù)。黃煌在此基礎(chǔ)上，憑借自己在臨床中敏銳的洞察力，總結(jié)各類形貌神態(tài)、各種心理偏向患者在辨證用藥上的不同，在實(shí)踐中不斷豐富內(nèi)容、驗(yàn)證療效，形成了 “藥人”、“方人”體質(zhì)觀[3，4]。

2 “人本”體質(zhì)觀的內(nèi)容

黃煌在研究經(jīng)方以及臨床診療時(shí)特別重視“人”這一整體,認(rèn)為方證相應(yīng)的構(gòu)成要素有“病”和“人”兩部分。“病”是疾病或臨床證候，“人”包括患者的體型體貌(包括體型、臉型表情、膚色、肌肉松緊、腹征、腿征、舌象、脈象)、精神狀態(tài)、姿勢(shì)動(dòng)態(tài)、心理行為特征、好發(fā)癥狀、發(fā)病趨勢(shì)及其家族疾病譜。他把人與病、藥(方)三者聯(lián)系起來(lái)，提出“藥人”與“方人”體質(zhì)學(xué)說(shuō)。

2.1 “藥人”

“藥人”就是適合長(zhǎng)期服用某種藥物及其類方的體質(zhì)類型。某種體質(zhì)服用某種藥及其類方，往往起效快且相對(duì)安全。遵循“藥人”的經(jīng)驗(yàn)識(shí)別，可以大致了解該體質(zhì)患者臨床用哪類方最有效。

2.1.1 “黃芪體質(zhì)” ①其人體型偏胖，精神疲憊，面色黃暗或暗紅，缺乏光澤；肌肉松軟，腹壁按之無(wú)抵抗感以及痛脹感；舌質(zhì)多淡紅或淡胖或紫暗；②好發(fā)癥狀：易疲乏，易汗出，易頭暈，胸悶氣短，運(yùn)動(dòng)后尤為明顯；易有饑餓感；便溏；易浮腫；畏風(fēng)；手足易麻木，骨關(guān)節(jié)疼痛；潰瘍難于愈合[3]；③適合長(zhǎng)期服用黃芪及其類方，代表方如黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、黃芪建中湯、玉屏風(fēng)散等。

2.1.2 “桂枝體質(zhì)” ①患者大多體質(zhì)柔弱、體型偏瘦，膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤(rùn)；腹部多扁平，腹壁薄而無(wú)力，腹肌緊張，唇色暗淡；舌質(zhì)淡紅或暗淡、舌體較柔軟、舌面濕潤(rùn)、苔多薄白。其人脈浮、緩或有結(jié)代；②其人易出冷汗，汗后疲乏，易驚恐、失眠多夢(mèng)，對(duì)寒冷、疼痛敏感，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、頭痛、腹痛或少腹拘急，并易發(fā)生脫發(fā)、昏眩、失血、咳喘等[3]；③適合長(zhǎng)期服用桂枝以及桂枝類方，代表方為桂枝湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯。臨床中常見的“藥人”還有“麻黃體質(zhì)”、“柴胡體質(zhì)”、“大黃體質(zhì)”和“半夏體質(zhì)”等。

2.2 “方人”

“方人”即是對(duì)某方有效且適合長(zhǎng)期服用此方的體質(zhì)類型，它比“藥人”更為具體明確，細(xì)化到某一方劑，并與疾病聯(lián)系起來(lái)。

2.2.1 “黃芪桂枝五物湯體質(zhì)” ①隸屬于黃芪體質(zhì)；②該方的體質(zhì)特征為面色黃暗或暗紅而無(wú)光澤、體型肥胖、肌肉松軟，或肌肉萎縮、時(shí)有浮腫，舌胖、質(zhì)暗淡；③平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，多有頭痛、胸悶痛、肢麻身痛、身體困重或肢體無(wú)力、汗出惡風(fēng)、疲乏氣短等癥狀。易患高血壓、冠心病、心腦供血不足、糖尿病等并發(fā)癥[3]。

2.2.2 “桂枝茯苓丸體質(zhì)” ①隸屬于桂枝體

質(zhì)；②該方的體質(zhì)特征：面色多紅或暗紅或面部皮膚粗糙、鼻翼毛細(xì)血管擴(kuò)張、唇色暗紅、舌質(zhì)暗紫等。腹部大體充實(shí)，臍兩側(cè)尤以左側(cè)下腹更為充實(shí)、觸之有抵抗。主訴大多伴有壓痛，下肢皮膚干燥或起鱗屑，或靜脈曲張，或足跟開裂，或感小腿抽筋；③多有頭痛、便秘、腹痛、腰痛、心悸等癥狀，易患疾病有婦科病、男性生殖系統(tǒng)疾病、皮膚病、周圍血管病變等。

臨床中常見的“方人”還有“溫經(jīng)湯體質(zhì)”、“三黃瀉心湯體質(zhì)”、“炙甘草湯體質(zhì)”、“大柴胡湯體質(zhì)”等等。

3 典型病案

某女，30歲，未婚，2013年2月26日初診：患者患痤瘡病史2年。1月前因痤瘡復(fù)發(fā)在某醫(yī)院用清熱解毒藥內(nèi)服外涂后，雙面頰、額頭、下巴痤瘡暴發(fā)，瘡色暗紅，膿頭多，瘙癢難忍。其體瘦，舌紅、苔薄、脈細(xì)，中醫(yī)辨證屬風(fēng)寒搏擊于表、郁而化熱，治以疏風(fēng)解表、敗毒消腫，方取荊防敗毒散加減。7 d后復(fù)診，瘙癢減輕，瘡體依然如故。詳問(wèn)病史月經(jīng)量少，飲冷后痛經(jīng)，性激素測(cè)定提示卵巢功能不良，再觀患者肌膚干燥、口唇薄、色暗、手指細(xì)長(zhǎng)、有皸裂，遂改用溫經(jīng)湯加麻黃、葛根、桃仁14劑。3月30日復(fù)診：瘡體隱去，摸之皮膚已經(jīng)光滑，月經(jīng)3月16日來(lái)潮，無(wú)痛經(jīng)，量較前增加1倍。

按語(yǔ)：本案開始便針對(duì)局部癥狀痤瘡常規(guī)治療,見風(fēng)疏風(fēng)、見熱清熱，用荊防敗毒散疏風(fēng)解表，敗毒消腫論治并未見到預(yù)期效果。而患者先前屢用清熱解毒藥內(nèi)服外涂反使病情加重，更說(shuō)明針對(duì)表象、對(duì)癥治療方法局限。故轉(zhuǎn)而從整體體質(zhì)入手，行方人辨治之法?；颊咝误w消瘦、肌膚干燥、唇色暗、頭發(fā)干枯易脫落、月經(jīng)量少，性激素檢查提示卵巢功能不良，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)辨為“溫經(jīng)湯方人體質(zhì)”，給予溫經(jīng)湯擬逆病而治、調(diào)理體質(zhì)反取宏效，臨床癥狀迅速改善，誠(chéng)可思哉。

[1] 黃煌．經(jīng)方的魅力 [M] ．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

[2] 吳躍農(nóng). 黃煌七赴扶桑傳漢方[J]. 華人時(shí)刊，2001( 3)：26.

[3] 黃煌．中醫(yī)十大類方 [M] ．3版．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[4] 黃煌.藥證與經(jīng)方 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.