李薦中，陳斯婧，王海娜

1 病史

阿芳，女，49歲，機(jī)關(guān)干部。兩年前的一天，阿芳向姐姐透露，自己的一位高中男同學(xué)(政府官員)最近一段時間，總是通過某些方式，如變換不同號碼的手機(jī)向其發(fā)送關(guān)切的問候，明顯地感到對方是在追求自己。此后還有幾次類似的表露。至今年3月，阿芳突然向姐姐宣布：已經(jīng)與丈夫辦理了離婚手續(xù)，只等待那個“男同學(xué)”離婚后，兩人再結(jié)合。姐姐非常驚異，托社會朋友借故宴請，見到那位“男同學(xué)”，并婉轉(zhuǎn)提及是阿芳的姐姐時候，對方告訴阿芳姐姐：快給你妹妹看一看醫(yī)生吧，阿芳總是給我打電話，說一些莫名其妙的話，還經(jīng)常到我的辦公樓前與門衛(wèi)打聽我的情況，弄得別人議論紛紛。因此姐姐多次告誡阿芳，“男同學(xué)”并非對你有意，不要招惹是非。阿芳逐漸改變態(tài)度，認(rèn)為“男同學(xué)”惱羞成怒，為了保護(hù)他自己的名譽(yù)而要加害于她。最近一周，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)住處周圍出現(xiàn)可疑車輛監(jiān)視她的行蹤。某些車牌號碼的數(shù)字諧音都暗含警告之意。阿芳對此越來越恐懼，只好到姐姐家里“避難”。姐姐遂帶領(lǐng)阿芳去某?？漆t(yī)院就診，并診斷為精神分裂癥。此后，姐姐不放心又帶其找本醫(yī)生咨詢。

2 背景

據(jù)阿芳姐姐介紹，阿芳年輕的時候容貌超群，是?；?，追求者眾多。進(jìn)入職場后，也一直受人歡迎，不乏愛慕之人。然而，阿芳的家庭生活一直不令自己滿意，主要因?yàn)檎煞蚴送静豁?，個性孤僻，又沒有較好的經(jīng)濟(jì)能力，因此家庭諸事常常由阿芳自己張羅操辦。近兩年阿芳月經(jīng)不規(guī)律，半年前月經(jīng)停止。兩系三代內(nèi)否認(rèn)精神疾病家族史。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

身材適中，皮膚白皙，精心打扮，著裝大方得體，略顯拘束。意識清晰，接觸略被動，交談可以深入，主要談及被追求與后來被迫害的經(jīng)歷，伴隨相應(yīng)的表情與情感體驗(yàn)。當(dāng)醫(yī)生問及軀體癥狀時，能夠主動回答各種癥狀表現(xiàn)。未見思維聯(lián)想障礙，但存在明顯的思維內(nèi)容障礙，妄想內(nèi)容較為荒謬，有一定泛化。對于妄想內(nèi)容，比較在意，時時警覺，因此判斷自知力大部分喪失。然而知、情、意未見明顯不協(xié)調(diào)。除“被鐘情妄想”、“關(guān)系妄想”和“被害妄想”以外，未查出其他精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為“更年期偏執(zhí)狀態(tài)”。診斷依據(jù)：一是阿芳正處于更年期階段發(fā)病，其病程進(jìn)展與月經(jīng)變化相一致；二是雖有妄想存在，但是妄想不及偏執(zhí)性精神障礙那樣牢固而持久，也不像精神分裂癥那樣支離、泛化和“等閑視之”；三是阿芳接觸良好，自知力沒有完全消失，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，對醫(yī)生的問診和反饋意見表示信賴依從；四是病前個性開朗，無精神疾病陽性家族史。

5.2 治療注意事項(xiàng)

5.2.1 耐心傾聽患者陳述 從患者的敘述中可以了解和分析妄想的程度和特點(diǎn)，以及患者對待妄想的態(tài)度，便于鑒別診斷和采取治療措施；還會給患者留下“有耐心”的印象，便于提高患者對治療的依從性。

5.2.2 關(guān)注患者身心體驗(yàn) 女性在更年期階段，往往有大量的軀體不適與自主神經(jīng)功能癥狀，如疼痛、心慌、胸悶、脹氣、便秘、潮熱、畏冷等癥狀；另外還常有焦慮、抑郁等不良情緒；失眠也經(jīng)常發(fā)生。主動關(guān)心患者的這些體驗(yàn)，既有助于鑒別診斷，又使患者感到溫暖和親切，可以提升患者的信任感。

5.2.3 心身綜合調(diào)整原則 更年期偏執(zhí)狀態(tài)主要緣于體內(nèi)的內(nèi)分泌變化，因此宜采用綜合治療的原則。統(tǒng)籌解決心身兩方面問題。

5.2.4 避免過度探討妄想 與患者探討妄想內(nèi)容其目的主要是搞清楚妄想的特點(diǎn)，但是應(yīng)該注意不要試圖與患者爭辯妄想的荒謬性。因?yàn)榛颊叩淖灾Σ煌暾q論不但起不到治療作用，還會給患者留下不良印象，認(rèn)為醫(yī)生不理解自己。只有在患者經(jīng)過一段治療后，妄想明顯動搖的關(guān)口方可與其討論妄想的荒謬性問題。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 接納 醫(yī)生：“聽姐姐說，這些天你很恐懼，因?yàn)橛腥讼胍雍δ?，是這樣吧?”阿芳：“是的?！贬t(yī)生：“看來你遇到麻煩了，我想知道，他們是通過什么方式來加害你呢？”于是阿芳打開了“話匣子”。

5.3.2 安慰 醫(yī)生：“聽了你剛才的講述，理解了你緊張害怕的原因。不過，剛才聽姐姐介紹說,你的姐夫在社會上很有實(shí)力，他們夫妻兩個準(zhǔn)備動用一些資源，去找你的那個‘男同學(xué)’，對他提出警告。相信他們一定會妥善解決你的問題。這兩天你就住在姐姐這里，待這一問題得到解決，你再回去好嗎?”阿芳緊張的表情有所緩解，露出一絲微笑：“嗯，謝謝?！?/p>

5.3.3 解釋 醫(yī)生：“據(jù)我從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，女性在更年期是有很多苦惱的，包括許多身體不適和不良的心情，比如失眠、心慌……，這些表現(xiàn)你有哪些呢？”阿芳：“好像一大半都有。”醫(yī)生：“那你會很難受的，我想為你制定一個治療方案，主要是各種藥物治療，目的是減輕這些煩惱，你會同意嗎？”阿芳：“那太好了！”

5.3.4 私囑 醫(yī)生與阿芳姐姐單獨(dú)交談，指出：除了調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的藥物以及抗焦慮藥以外，其中的抗精神病藥應(yīng)該更換藥瓶或瓶簽說明，以免影響患者對治療方案的依從。

5.3.5 結(jié)果 兩天后，阿芳姐姐打電話說，阿芳緊張情緒大部分消失，睡眠改善，但是一旦問她“男同學(xué)”的事情，她依然喋喋不休，試圖說明那是“真實(shí)的”。醫(yī)生解釋：情緒和睡眠先行改善，是由于抗焦慮藥發(fā)揮作用較快的緣故；而妄想沒有減輕，是由于抗精神病藥的起效較慢，對于妄想，往往需要20～30 d，甚至更長時間，才可顯效。又過20余天，阿芳姐姐再來電話說，阿芳現(xiàn)在心情不錯，昨天晚上一起去歌廳唱歌，平時在家搞“十字繡”，而且不再談“男同學(xué)”的事情了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 哲學(xué)理論 盡管阿芳對軀體癥狀和情緒癥狀有自知力，但是對于“妄想”是基本沒有自知力的。因此不能直接告知這是病態(tài)癥狀，因可能引起對方不信任感而不配合藥物治療，只能設(shè)法加以淡化，而以其他方式暗渡陳倉。唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的[1]。利用這一原理，醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)更年期軀體不適和情緒不佳帶來的各種“難受的”體驗(yàn)，以調(diào)整這些癥狀為理由，取得患者對藥物治療的依從，從而為主要矛盾(必須應(yīng)用抗精神病藥物，妄想方能盡快消除)的解決提供了“合理的”平臺。

5.4.2 心理學(xué)與精神病學(xué)理論 變態(tài)心理學(xué)認(rèn)為，妄想是在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、錯誤的判斷和推理[2]。精神病學(xué)則認(rèn)為，妄想等精神癥狀的產(chǎn)生與腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度變化有關(guān)[3]，因此強(qiáng)調(diào)應(yīng)用抗精神病藥物來調(diào)整腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，對于妄想有肯定的治療作用。人本主義心理學(xué)十分關(guān)注人的精神需要[4]，對于一個平時注重衣著打扮的美女來說，受到異性的關(guān)注想必是十分重要的。阿芳現(xiàn)已徐娘半老，在更年期階段所接受的身體變化信息無不提醒她，更年期過后，即將步入老年，容貌優(yōu)勢將風(fēng)光不再。在此心理背景下，對異性態(tài)度產(chǎn)生敏感，誘發(fā)被鐘情妄想等，也就不難理解了。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 該療法是以唯物辯證法作為臨床思路而統(tǒng)合心理治療實(shí)踐的[5]。醫(yī)生利用事物是普遍聯(lián)系的哲學(xué)思想，從更年期常見的精神障礙類型(更年期綜合征、更年期焦慮、更年期抑郁、更年期偏執(zhí)狀態(tài))中，選擇容易被患者接受的更年期綜合征的表現(xiàn)，加以關(guān)注和治療，借以暗中解決主要矛盾。其實(shí)施過程，僅僅運(yùn)用了接納、安慰、解釋等最基礎(chǔ)的支持性心理治療的簡單方法，卻巧妙地解決了阿芳必須服用抗精神病藥物問題，可見辯證統(tǒng)合心理療法的靈活之處。

1 肖前.馬克思主義哲學(xué)原理[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，1994：166-210.

2 張伯源.變態(tài)心理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2005:61.

3 張聰沛.臨床精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:90-93.

4 杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：166-168.

5 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：282-288.