陶文強 羅 翌

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東 廣州，廣東省中醫(yī)院，510120）

從近10年冠心病急危重癥的證候研究探討其核心病機

陶文強1羅 翌2

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東 廣州，廣東省中醫(yī)院，510120）

急危重癥 冠心病 證候 病機

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化、痙攣使血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟急性病癥，具體病癥可有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心肌衰竭等。近10年來，產(chǎn)生了一批有關(guān)心絞痛及急性心肌梗死的證候研究文獻，筆者模擬系統(tǒng)評價的形式，對各報道進行綜合分析，總結(jié)出氣虛、血瘀、痰濁為冠心病急危重癥的核心病機。

1 冠心病心絞痛

冠心病心絞痛目前研究結(jié)果較為一致，在證候的文獻資料回顧性分析方面，陳穎等對1970～2009年相關(guān)文獻，共計900篇。統(tǒng)計出證候頻次排序為氣虛血瘀（8.0％）、痰濁內(nèi)阻（7.4％）、心血瘀阻（6.9％）、氣滯血瘀（6.7％）、氣陰兩虛（6.4％）、痰瘀互結(jié)（4.8％）、心氣虧虛（3.2％）及其它。冠心病心絞痛病患證候要素方面血瘀（25.65％）、氣虛（18.67％）、痰濁（15.23％）、陰虛（11.43）位居前4位［1］。張琳等對95篇冠心病辨證分型及治療的文獻，14210例病患進行分析，頻率由高至低的順序排列依次為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛、寒凝、熱蘊，其中血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛6個證候要素檢出率＞10％［2］。其其格等分析文獻139篇，9790例發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛痰瘀、痰濁壅塞為冠心病的主要證型，占全部病例的80.35％［3］。衷敬柏等對2689例冠心病心絞痛進行統(tǒng)計，單因素證候診斷有血瘀、痰濁、陽虛、寒凝、氣虛、陰虛、氣滯7種；兩因素組合證候診斷有氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、陰陽兩虛、陰虛陽亢、陽虛痰阻7種［4］。李軍等病例5099例，單因素證中實證多于虛證并以血瘀、痰濁為主；雙因素組合證中虛性要素加虛性要素最多，其次為實性要素加實性要素，虛性要素加實性要素最少；三因素證主要以氣虛血瘀加其他證候要素組合而成，常見的形式主要有氣虛血瘀加陰虛、氣虛血瘀加痰濁［5］。從以上文獻資料的回顧性研究中，不難發(fā)現(xiàn)，各結(jié)論均支持血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、陽虛、陰虛、陽虛是常見證素，而尤其以血瘀、痰濁、氣虛居前。在證候組合上氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、心血瘀阻、氣滯血瘀靠前。這一點與石剛等報導心血瘀阻（30.82％）、氣陰兩虛（26.10％）、氣滯血瘀（12.14％）、痰阻心脈（11.89％）、氣虛血瘀 66例（8.01％）、心腎陰虛（4.61％）、陽氣虛衰例（4.00％）大致一致［6］。

在證候的前瞻性臨床研究上，白文紅等統(tǒng)計125例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候得出，兩證素組合最多，占51.20％，以氣虛血瘀證最多，占48.88％，其次痰瘀互阻證，占 14.06％；證素方面，血瘀證（74.4％）、氣虛證（54.4％）、痰濁證（23.2％）、陰虛證（16.0％）排名前4［7］。李鷗等收集1072例住院病患，其中冠心病心絞痛者505例，分析證候得出常見證候要素為血瘀（81.4％），其次為氣虛（56.8％）、痰濁（48.5％）、陰虛（25.1％）［8］。王階等統(tǒng)計297例，得出證候要素有8種：血瘀（86.5％）、氣虛（78.8％）、熱蘊（41.1％）、痰濁（38％）、氣滯（26.3％）、陽虛（18.9％）、陰虛（17.5％）、寒凝（4.4％）［9］。其中，氣虛和血瘀是最主要的證候要素。吳煥林等對319例經(jīng)冠狀動脈造影確診的冠心病心絞痛患者證素分析，氣虛證所占比例最大，占87.1％，血瘀和痰濁分別占79.9％和78.7％［10］。王曉才等分析168例已行冠狀動脈造影的患者，結(jié)論顯示血瘀證（92.0％）和氣虛證（81.9％）在冠心病中最為多見［11］。

從冠心病心絞痛既往文獻總結(jié)報道及臨床研究資料均充分驗證了，心絞痛患者存在氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯等證候要素，以氣虛、血瘀、痰濁為主要證素，亦即核心病機。

2 急性心肌梗死

依據(jù)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)胸痹心痛、真心痛、心悸、怔忡等范疇。許代福等歸納急性心肌梗死的病機為心氣虧虛，不能推動血液運行，皆可導致血瘀，氣虛血瘀、痰阻心脈［12］。丁素文等認為急性心肌梗死的病機為本虛標實，虛主要表現(xiàn)為陽虛、氣虛、陰虛；實主要表現(xiàn)為由虛而導致的痰濁瘀阻、氣滯血瘀、肝氣郁滯，其中痰濁瘀阻為常見的類型，約占全部心肌梗死的40％，病因病機乃為飲食不節(jié)，嗜食肥甘煙酒，嗜肥甘者，易脾虛而生濕聚痰，痰濁阻滯胸膈，胸陽不宣，血脈凝滯不暢，血管阻塞而發(fā)?。?3］。祝義松認為急性心肌梗死患者以氣虛或陰虛為本，血瘀為標，本虛標實貫穿于病程始終，多數(shù)患者具有氣虛血瘀的證候，如胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、懶言，舌質(zhì)暗紫，脈象細弱或伴結(jié)促等，但也有部分患者有口渴喜飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少苔等陰虛證候，說明心氣不足，可影響心陰的滋長，而心陰不足，脈絡失養(yǎng)，又可導致瘀血內(nèi)阻，心脈不通而形成氣陰兩虛瘀血內(nèi)阻局面［14］。鄧鐵濤教授認為冠心病是由于人體正氣內(nèi)虛，加上勞逸不當，恣食膏粱厚味，或七情內(nèi)傷所致，痰瘀痹阻心脈而成。從而提出了痰瘀氣虛的相關(guān)理論［15］。總的病機、證型不離心氣虧虛，心陽不足，心血瘀阻，水氣凌心，痰濁內(nèi)阻等。

證候研究方面，董巧稚對1350名急性心肌梗死患者進行中醫(yī)證候分析，其中女性500例，男性850例，女性氣虛證 （74.24％）、血瘀證 （69.63％）、痰濁證（44.12％）、陽虛證（31.42％）、寒凝證（25.00％）陰虛證（15.76％）、氣滯證（10.70％）；男性由高到低順序為：氣虛證（75.47％）、血瘀證（73.53％）、痰濁證（42.59％）、陽虛證（32.35％）、陰虛證（23.52％）、氣滯證（11.60％）、寒凝證（10.00％）。證候分布比較得出女性寒凝證比例明顯高于男性（25.00％vs10.00％），陰虛證比例明顯低于男性（15.76％vs 23.52％）［16］。王玲等報道北京地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2002～2005年1124例急性心肌梗死證素分布，共見氣虛、血瘀、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、寒、寒凝、痰阻等8個基本證素，其中虛證以氣虛最多，為653例，（58.1％），其它依次為陰虛219例（19.5％），陽虛91例（8.1％），血虛63例（5.6％）；實證以血瘀最多，957例（85.1％）其它依次為痰阻580例（51.6％），氣滯113例（10.1％），寒凝35例（3.1％）［17］。不難發(fā)現(xiàn)總的排序中血瘀、氣虛、痰阻、陰虛居前4位。易京紅等［18］比較了361例糖尿病和797例非糖尿病急性心肌梗死證素頻數(shù)分布，糖尿病組氣虛 235例（65.1％）、血瘀 266例（73.7％）、痰阻195例（54.0％）、陰虛95例（26.3％）、陽虛59例（16.3％）居前5位；非糖尿病組，血瘀642例（80.6％）、氣虛533例（66.9％）、痰阻468例（58.7）、陰虛 146例（18.3％）、寒凝 98例（12.3％）、陽虛 88例（11.0）位居前6位。 綜合上訴3篇大樣本研究，筆者認為經(jīng)過數(shù)據(jù)處理，證素排序為血瘀＞氣虛＞痰阻＞陰虛＞陽虛，血瘀、氣虛、痰阻居前3位。

3 氣虛、痰濁、瘀血與冠心病的關(guān)系

《素問·五臟生成篇》云“諸血者，皆屬于心”?！端貑枴ゐ粽摗吩弧靶闹魃碇}”。心氣推動和調(diào)節(jié)血脈循行于脈中，周流全身的作用，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。《素問·天年》曰“六十歲，心氣始衰”。提示人到中老年心氣開始衰退，這與冠心病高發(fā)年齡為50～70歲相符?！侗静菥V目》卷五十二云“故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝”。氣行則血行，氣滯則血瘀。心氣虛為冠心病—胸痹、心痛的基本病理變化和本始病機?！峨y經(jīng)·二十二難》謂“氣主煦之”心氣耗傷，則氣失溫煦，虛寒內(nèi)生?！短绞セ莘健ぶ涡奶撗a心諸方》謂“夫心虛則生寒”，因寒性凝滯收引，筋脈收縮，血行遲滯而成痹。《醫(yī)林改錯》謂“瘀血阻絡……久則耗氣傷陽。痰濁方面，寒為陰邪，反傷心之陽氣，津液逝化，內(nèi)生水濕，化飲成痰，以致痰飲停聚心脈，而痰飲一成，停滯心脈，阻滯氣機，血脈不暢，更傷心氣。如此而論，心氣虛與瘀血、痰濁的關(guān)系甚為明了。諸因素相互影響，互相轉(zhuǎn)化，兼夾致病，虛者更虛，因虛致實，惡性循環(huán)，終成惡候。

4 體會

現(xiàn)代證候研究方法，對研究疾病證候規(guī)律，提供了新的統(tǒng)計方法，促進了中醫(yī)藥的臨證實踐。證候的實質(zhì)是對病位、病因、病機和病性等的高度概括，而病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機理，抓住核心病機，就能逆流挽舟，阻斷傳變，對治療疾病起著至關(guān)重要的作用。通過對冠心病心絞痛及急性心肌梗死證候研究的分析，從數(shù)據(jù)上得出氣虛、血瘀、痰濁是二者的核心病機，深化了現(xiàn)有證候研究的意義，為中醫(yī)藥臨床及科研提供了理論基礎(chǔ)。

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