黃小龍，陳 明

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

《素問·痹論》:“黃帝問曰:痹之安生?岐伯對曰:風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄吨胁亟?jīng)·論痹第三十三》:“痹者，閉也。”按照經(jīng)典所言，痹證是因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體、閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢的病證。在中醫(yī)里是一個(gè)比較寬泛的概念，根據(jù)其病證和診治不同又可以分為風(fēng)痹、骨痹、腎痹等。痹證的癥狀可見于西醫(yī)的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛以及骨質(zhì)增生性疾病，其他如布氏桿菌病、血栓閉塞性脈管炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等也可見到痹證證候。這些細(xì)分之后的痹證又各有交叉，因此辨證和治療是很不容易的。

痹證的發(fā)病原因簡而言之，可以總結(jié)為4個(gè)字即“正虛邪入”。痹為閉阻不通之意，故治則以宣通為主，氣血流通、營衛(wèi)復(fù)常則痹證可逐漸痊愈。除內(nèi)服藥物治療外、針灸、熏洗等療法均有一定效果。張子和倡用汗吐下三法，張景岳倡用峻補(bǔ)真陰，李中梓提出散邪、養(yǎng)正、散風(fēng)等［1］?？v觀古今中醫(yī)大家治療痹證的方藥，使用雙烏(川烏、草烏)和附子比較頻繁，且收效甚好。

1 歷史沿革

川烏最早記載于東漢·《金匱要略》，草烏最早記載于宋·《太平惠民和局劑方》。最早用烏頭類藥物(川烏、草烏、附子)治療痹證的方子可以追溯到《金匱要略》的烏頭湯:“麻黃、芍藥、黃芪各三兩，甘草三兩(炙)，川烏五枚(咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭)上五味咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之?！?/p>

明代使用烏附類藥物治療痹證的記載比較多。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痹準(zhǔn)繩》中提到烏附16次，其中雙烏同時(shí)使用的有兩處，一是十生丹治風(fēng)走注疼痛。十生丹中同時(shí)用到了川烏和草烏頭(去蘆)。二是透骨丹治男婦一切走注疼痛不可忍。透骨丹中同時(shí)用到了草烏頭(銼炒)和川烏頭(炮去皮臍)。張景岳在《風(fēng)痹論》中提到烏附也有8次之多。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》中有1種治療腎氣虛憊、風(fēng)濕流注的藥，叫地仙丹，同時(shí)用到了附子和川烏。近代任應(yīng)秋先生常川烏、附子同用，以治療陽虛陰厥心痹［2］。附子扶陽，川烏救厥，陽扶則心力可增，厥救則陰霾自散。

2 藥理分析

2.1 川烏、草烏和附子的異同

川烏為毛茛科植物烏頭Aconitumcarmichaeli Debx.的干燥母根，制川烏為川烏的炮制加工品，附子為烏頭子根的加工品，草烏為毛茛科植物北烏頭Aconitumkusnezoffii Reichb.的干燥塊根，制草烏為草烏的炮制加工品。《本草綱目》載:“烏頭有2種，出彰明者即附子之母，今人謂之川烏頭是也，其產(chǎn)江左山南等處者，乃本經(jīng)所列烏頭，今人謂之草烏頭是也?！?/p>

川烏性辛、味苦、熱、有大毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛、麻醉功能，用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛、麻醉止痛?！锻馀_秘要》記載川烏有六大作用:“除寒一也;去心下堅(jiān)痞二也;溫養(yǎng)臟腑三也;治諸風(fēng)四也;破積聚滯氣五也;止感寒腹痛六也?！庇纱丝梢?，川烏具有很好的溫經(jīng)散寒、祛痹止痛作用。草烏與川烏的功能主治基本相同，但均無附子的回陽救逆功用。臨床認(rèn)為，草烏藥力猛烈，毒性也較大，故一般用于外敷鎮(zhèn)痛;做表面麻醉多用生草烏;內(nèi)服止痛多用制川烏。附子性辛、甘、大熱、有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，回陽救逆、補(bǔ)火助陽、逐風(fēng)寒濕邪，用于亡陽虛脫、肢冷脈微、陽痿、宮冷、心腹冷痛、虛寒吐瀉、陰寒水腫、陽虛外感、寒濕痹痛。川烏、草烏和附子大辛大熱，可以驅(qū)下焦之陰，而復(fù)上焦之陽?？偨Y(jié)三者的同中之異為毒性:草烏＞川烏＞附子，其功用為草烏、川烏祛風(fēng)散寒，止痛優(yōu)于附子［3］。

2.2 川烏、草烏和附子何以治療痹證

《靈樞經(jīng)·壽夭剛?cè)帷吩?“病在陽者命曰風(fēng)，病在陰者命曰痹。”既然有病在陰，自當(dāng)扶陽以平衡之。王肯堂《諸痹準(zhǔn)繩·著痹》:“俗方治麻病，多用烏、附者，令氣行之暴甚，以故轉(zhuǎn)麻;因之沖開道路，以得通利而麻愈也?！鼻宕t(yī)家羅美曰:“筋皮肉血脈之間，得痹則氣緩?！币源送浦蹩咸藐P(guān)于治療著痹的論述也適用于其他痹證。川烏、草烏透寒通絡(luò)止痛之力甚強(qiáng)，附子可溫通十二經(jīng)絡(luò)，三者運(yùn)用得當(dāng)可交通心腎，使水火相濟(jì)、經(jīng)絡(luò)宣通，益火之源以消陰霾，則氣血得和、經(jīng)脈可通。

3 現(xiàn)代研究

3.1 代云波

以烏附類藥物治痹聞名于世的代云波更是習(xí)用制烏附各30～120 g。其弟子曾專門整理了一篇文章介紹代云波用烏附治療痹證的經(jīng)驗(yàn)，名為“烏附為良將，重用效始彰”。代云波認(rèn)為烏附生者固然有劇毒，炮制過者仍有毒性，但經(jīng)煎煮3 h(附片2 h)毒性基本消失，而有效成分仍未被破壞。代云波選《金匱》之烏頭湯、烏頭桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯三方，將其熔于一爐，從中提取川烏、附片、麻黃、細(xì)辛、桂枝、干姜、甘草7味組合為基礎(chǔ)方，命名為“烏附麻辛桂姜草湯”，臨證時(shí)再隨證加減。一般醫(yī)家治痹愛用蟲藥，代云波認(rèn)為痹證并非由毒引起，乃為“風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)脈隧中”所致，故不用蟲藥。

3.2 李濟(jì)仁

李濟(jì)仁認(rèn)為，寒痹總的病機(jī)為寒凝絡(luò)脈、絡(luò)脈瘀阻、不通則痛，治療以桂枝附子湯為主［5］，偏寒者加制川烏、制草烏、補(bǔ)骨脂等。對寒痹的組方，李濟(jì)仁認(rèn)為附子、川烏、草烏是不可缺的，但此3味藥峻猛且有毒性。附子辛溫大熱、有毒，走而不守，性烈力雄，有補(bǔ)火回陽、通經(jīng)散結(jié)之功，善治一切沉寒痼冷之證，為祛散陰寒的首選藥物;川烏、草烏的作用基本相同，均具有明顯的鎮(zhèn)痛和局麻作用。

3.3 其他醫(yī)家

天津中醫(yī)學(xué)院王士福治痹常并用二烏各30 g。姜春華先生治痹重用生地并伍用川烏。上海市北站醫(yī)院史濟(jì)柱在“筋骨痹用藥心得”一文中提到祛風(fēng)散寒宜用川烏、制草烏和熟附塊。對于胸痹心痛(對應(yīng)于冠狀動脈硬化性心臟病)，山西省中醫(yī)研究院的朱進(jìn)忠總結(jié)了針對不同情況的11種治法，其中有4個(gè)方子用到附子，3個(gè)方子用量為10 g，1個(gè)方子用量為3～6 g。北京中醫(yī)院的郭振江先生對于烏附除寒痹也頗有臨床心得。

4 典型醫(yī)案

4.1 丁甘仁治療胸痹脘痛案(出自《丁甘仁醫(yī)案續(xù)編》)［4］

瞿左。胸痹脘痛較輕，嘔惡亦覺漸止，屢屢噯氣，舌苔薄膩，脈象左弦右細(xì)，厥氣升騰，濁陰上干陽位，再宜泄肝和胃、溫通氣機(jī)。首方之中用熟附片四分，二診胸痹不舒……二方中又用熟附塊二錢，三診后又用到熟附子塊二錢。此案可謂用附子驅(qū)陰復(fù)陽的典型醫(yī)案。

4.2 祝味菊治男子胸痞氣逆案［4］

一診、二診方中皆用金黃附片15 g，三診、四診皆用烏附塊18 g，終將患者治愈。

4.3 代云波治男子下肢不能行走案［1］

周某，男，61歲，門診號161838。右下肢(臀腿脛足)冷痛兩年余，不能行走站立，于某院治療半年無效。飲食大減，二便如常，苔白潤，脈沉緊。依前偏濕型之治則:川烏60 g，附片90 g，麻黃9 g，細(xì)辛90 g，桂枝30 g，干姜90 g，蒼術(shù) 15 ～30 g，獨(dú)活 4 g，五加皮4 g，懷牛膝 30 g，官桂 15 g，雞血藤 24 g，紅豆蔻90 g，白豆蔻90 g。2劑后痛減，精神、胃納均好轉(zhuǎn)，但腿骨仍痛且有咳嗽氣緊，遂加茯苓15 g、毛化紅9 g以化痰順氣。此方連服16劑，右腿痛大減，可棄杖而行。照原方加大烏頭、附片之量，又連服14劑，各癥大減，僅右膝關(guān)節(jié)微痛、下肢冷感、舌質(zhì)淡、苔白潤。上方去茯苓、毛化紅，加杭巴戟30 g、葫蘆巴12 g再增助腎陽。連服6劑后行動自如，惟感乏力，僅寒冷時(shí)右足微痛。按原方加附片至120 g。2劑后行動已有力，8劑后一切癥狀消失，前后共服藥48劑而愈。

5 小結(jié)

川烏、草烏和附子雖然具有一定的毒性，但是如果配伍得當(dāng)，先煎去毒，對各種痹證尤其是寒痹療效顯著［6～9］。對于三者的使用，宜慎用、妙用而不宜久用，原因是小量使用雖然只有小毒，但久服必蓄積為大毒。另一方面，每次使用未達(dá)到治病的有效藥量，所以易產(chǎn)生輕微中毒而無效的后果。

綜觀古今中醫(yī)名家運(yùn)用川烏、草烏和附子的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理毒理學(xué)的研究，我們可以總結(jié)出一些運(yùn)用川烏、草烏和附子治療痹證的注意事項(xiàng):一是盡量使用制川烏、制草烏和制附子，經(jīng)過嚴(yán)格的中藥炮制后，藥物中雙酯型生物堿的酯基水解成毒性小得多的單酯型生物堿或醇胺，不易引起心律失常和呼吸抑制等;二是因病情需要，必須使用生川烏、生草烏時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范煎藥程度，根據(jù)眾多名醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)，至少需煎1～4 h以上，以口嘗無麻辣感為準(zhǔn)，絕不使用生附子;三是嚴(yán)格控制川烏、草烏和附子的使用劑量和使用頻率。各醫(yī)家提出的常用量不盡相同，3 g～120 g均有，實(shí)際運(yùn)用不在于量大，而在于配伍和使用時(shí)機(jī);四是川烏、草烏或附子同時(shí)使用應(yīng)注意其毒性成分含量疊加效應(yīng)，避免中毒;五是妊娠者、心絞痛脈結(jié)代者、低血壓、老年心肺功能不全者及陰虛陽亢者均不宜使用川烏、草烏和附子;六是萬一引起中毒，應(yīng)知道救治方法，即蜂蜜或甘草解毒，阿托品、甘草、生姜綜合搶救。

［1］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·痹證卷［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011.

［2］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·胸痹心痛卷［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011.

［3］張鳳玲，白紅宇.論川烏、草烏、附子的功效異同［J］.北方藥學(xué)，2011，8(10):73.

［4］李潔.近代國醫(yī)名家經(jīng)典案例·內(nèi)科病證——心悸、胸痹［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，2012.

［5］李艷.國醫(yī)大師李濟(jì)仁辨治痹與痿學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2):1309-1310.

［6］陸生鵬，許學(xué)明，張平.雙烏合劑治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.藥學(xué)研討，2001，10(2):40-41.

［7］劉景彥.自擬雙烏散治療痹證86例［J］中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，(增刊):336-337.

［8］金強(qiáng).雙烏飲治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［N］.中國中醫(yī)藥報(bào)，2005-05-12(1).

［9］呂國光.經(jīng)方治療痹癥之研究［D］.杭州:浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，2010.